《European Urology Focus》：Factors Associated with Recovery of Urinary Continence: A Multicenter Comparison of Pelvic Fascia-sparing and Standard Robotic-assisted Radical Prostatectomy
编辑推荐：
盆腔筋膜保存（PFS）的机器人辅助根治前列腺切除术（RARP）在改善尿失禁恢复方面优于标准术式，但PPFS术后阳性切缘率更高。研究纳入1155例手术，比较标准、前侧PFS（APFS）、后侧PFS（PPFS）的尿失禁恢复效果，PPFS和APFS在3个月、12个月、20个月时的尿失禁率分别为90%、96%、97%和83%、89%、90%，均显著优于标准术式（64%、84%、90%）。但PPFS的阳性切缘率（37.4%）高于其他两组。研究建议未来需随机试验验证PFS的长期 oncological和 functional效果。
摘要
背景与目的
在机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）过程中采用保留盆腔筋膜（PFS）的方法可能有助于更快、更好地恢复尿控能力。然而，直接比较相关研究较为有限。我们对比了标准手术、前路保留盆腔筋膜（APFS）和后路保留盆腔筋膜（PPFS）RARP方法在尿控恢复方面的差异。方法与手术过程
我们进行了一项多中心回顾性研究，分析了2012年2月至2024年5月期间进行的1155例RARP手术（其中标准手术593例，PPFS 332例，APFS 230例）。主要评估指标是根据扩展前列腺癌临床实践指数（Expanded Prostate Cancer Index Composite for Clinical Practice）确定的尿控情况，即每天使用0到1片护垫。多变量模型用于分析影响尿控的短期和长期因素。主要发现与局限性
与标准手术相比，PPFS和APFS在3个月（90%、83% vs 64%，p < 0.001）、12个月（96%、89% vs 84%，p < 0.001）以及20个月（97%、99% vs 90%，p < 0.001）时均显著改善了尿控效果。调整后的分析显示，PPFS（比值比[OR] 3.71；置信区间[CI] 2.27–6.07；p < 0.001）和APFS（OR 3.54；CI 1.97–6.37；p < 0.001）相比标准RARP更能提高3个月的尿控效果。12个月时两种PFS方法的效果相似。只有PPFS在20个月时仍显示出更好的尿控效果（OR 3.00；CI 1.74–5.17；p < 0.001）。然而，PPFS的手术切缘阳性率最高（标准手术：29.5%；PPFS：37.4%；APFS：30.0%；p = 0.04）。从标准RARP逐步过渡到PPFS再至APFS的手术流程导致随访时间和样本量存在差异，这成为研究的局限性。结论
尽管PPFS的手术切缘阳性率更高，但其尿控恢复效果更佳。需要随机对照试验来验证这些发现。患者总结
我们比较了三种不同盆腔筋膜保留程度（PFS）手术后的尿控恢复情况。研究结果表明，PFS在短期和长期内均优于标准手术。引言
根治性前列腺切除术仍是局部前列腺癌的首选治疗方法，美国每年约有90,000例此类手术[1]。虽然机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）在出血、输血和并发症方面相比开放手术具有更高的安全性[2]，但在功能恢复方面仍有改进空间。例如，14–25%的患者在术后出现持续性尿失禁，影响了生活质量[3]。RARP后的尿控恢复依赖于深部盆腔解剖结构的完整保留。尿控机制需要膀胱颈部平滑肌、逼尿肌、尿道括约肌及其韧带连接（如耻骨前列腺韧带和肌弓）以及周围神经血管束的协同作用[4]。关键手术因素包括保持尿道膜段长度和支持性横纹括约肌的功能[5]。解剖学研究推动了手术技术的改进，以减少并发症并提高术后生活质量，例如保留膀胱颈部结构和减少对横纹括约肌的损伤[6,7]。后路保留盆腔筋膜（PPFS）RARP方法（也称为Retzius保留法）避免了耻骨后空间的破坏，完全保留了韧带连接，从而有助于尿控恢复（图1A和1B[8]）。先前的研究表明，拔除导尿管后1周至3个月内尿控可以迅速恢复，但关于PPFS对长期尿控影响的证据尚不明确[9],[10],[11]。前路保留盆腔筋膜（APFS）方法则进入Retzius空间，同时保留逼尿肌、肌弓和部分前部血管，形成支持尿控的结构[12]。尽管不同研究中APFS与PPFS的尿控效果相似，但APFS仍保持了标准手术的前向视野[12]。然而，目前尚未进行APFS与PPFS的直接比较以明确其尿控机制。本文通过观察性研究比较了标准手术、PPFS和APFS RARP在不同盆腔筋膜保留程度下的尿控恢复情况，以辅助治疗决策。数据收集
我们在机构伦理委员会批准（IRB#1403014960）后，对1155例连续RARP手术（标准手术593例，PPFS 332例，APFS 230例）进行了多中心回顾性分析。这些手术由两位经验丰富的外科医生完成：NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medicine的Jim C. Hu（J.C.H.）和MedStar Georgetown University Hospital的Keith J. Kowalczyk（K.J.K.），两人各自已完成超过1000例RARP手术。J.C.H.负责了所有三种手术类型的实施。结果
表1展示了各组患者的基线特征。接受PPFS手术的患者年龄更年轻（p < 0.001），非洲裔比例更高（p < 0.001），BMI也更高（p < 0.001）；而接受APFS手术的患者亚洲裔比例更高（p < 0.001），前列腺体积较小（p = 0.001）。各组患者的基线尿控功能相当（p = 0.8），前列腺特异性抗原水平也无显著差异（p = 0.6）。讨论
这是迄今为止最大规模的多中心研究，探讨了三种不同盆腔筋膜保留程度（PFS）RARP方法对尿控恢复的影响。与标准手术相比，APFS和PPFS均能改善尿控效果；但在12个月后，APFS的尿控优势不再明显。采用更严格的尿控定义（每天使用0片护垫）时，PPFS和APFS在早期尿控恢复方面表现相当。结论
我们的研究表明，PFS RARP有助于改善早期和长期的尿控恢复。然而，PPFS的手术并发症发生率高于APFS和标准手术。需要随机对照试验来进一步评估PFS与标准RARP在肿瘤学和功能方面的长期效果。作者贡献Jim C. Hu全面掌握了研究数据，并对数据的完整性和分析准确性负责。研究
