伏硫西汀对比SSRIs治疗中重度老年抑郁症的疗效与耐受性：VESPA研究事后分析

本研究针对老年中重度抑郁症(MADRS≥20)患者的药物治疗选择难题，通过VESPA试验的事后分析，比较伏硫西汀(vortioxetine)与SSRIs在6个月治疗期的疗效(MADRS评分变化)和耐受性(停药率)。结果显示两者在症状改善(ΔMADRS:-11.8±10.6 vs -14.0±11.6)、缓解率(25.7% vs 34.7%)及不良反应停药率(20.4% vs 15.1%)方面均无统计学差异，为老年抑郁个体化用药提供了循证依据。

　　

在老龄化社会背景下，老年抑郁症(Major Depressive Disorder in late-life)已成为重大公共卫生挑战。流行病学数据显示，65岁以上人群抑郁症患病率超过10%，且与心血管疾病风险增加、认知功能下降等不良结局密切相关。尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)数十年来始终占据一线治疗地位，但其在老年群体中的疗效局限性和不良反应问题日益凸显。特别是对于中重度抑郁患者(MADRS≥20)，传统抗抑郁药常面临疗效不足与耐受性差的双重困境。近年来，具有多模式作用机制的新型抗抑郁药伏硫西汀(vortioxetine)因其独特的5-HT受体调节特性引发关注，但缺乏在老年群体中与SSRIs的直接对照证据。

米兰比可卡大学医学院的研究团队基于VESPA研究(注册号NCT03779789)开展事后分析，这项由意大利药品管理局(AIFA)资助的多中心随机对照试验，在11个学术中心纳入302名中重度老年抑郁患者(MADRS基线29.8±6.3)，比较伏硫西汀(152人)与临床医生选择的SSRIs(150人，含舍曲林、帕罗西汀等6种)的6个月治疗效果。论文发表在《Drugs》杂志，通过严谨的评估者盲法设计和灵活给药方案(伏硫西汀PDD/DDD=0.84±0.43 vs SSRIs 1.04±0.28)，采用改良意向治疗分析(ITT)和重复测量混合效应模型等统计方法，为临床决策提供了关键证据。

研究采用多维度评估体系：主要终点为蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表(MADRS)评分变化，次要终点包括临床反应(症状减轻≥50%)、缓解(MADRS<10)和全因停药率。通过分层随机(按研究中心)、竞争风险回归分析处理死亡等竞争事件，并采用末次观测值结转法(LOCF)处理缺失数据。基线特征显示两组在年龄(73.4±5.9岁)、性别(女性68.9%)和共病情况方面均衡可比。

疗效分析：
通过重复测量模型显示，伏硫西汀组与SSRIs组的MADRS改善幅度无统计学差异(系数1.07，95%CI -0.57-2.71)，6个月时评分分别下降11.8±10.6和14.0±11.6分(p=0.12)。亚组分析排除停药者后，差异仍不显著(-16.9±9.1 vs -17.7±10.3，p=0.51)。临床反应率(44.1% vs 53.3%)和缓解率(25.7% vs 34.7%)的组间差异也未达统计学意义。

耐受性分析：
伏硫西汀组全因停药率为38.0% vs SSRIs组30.2%(p=0.17)，其中因不良反应停药分别为20.4%和15.1%(p=0.25)。生存分析显示两组停药时间风险比(HR)为1.31(95%CI 0.87-1.97)，考虑死亡竞争风险后仍无显著差异。

剂量效应：
回归分析显示基线PDD/DDD(处方日剂量/限定日剂量)不影响主要结局(p=0.76)，但伏硫西汀组平均剂量显著低于SSRIs组(p<0.001)，提示临床实践中伏硫西汀更常采用低剂量方案。

这项研究通过严格的方法学设计，证实伏硫西汀在老年中重度抑郁患者中未显示出优于SSRIs的疗效或耐受性。值得注意的是，SSRIs组包含6种药物选择带来的临床灵活性可能增强疗效，而伏硫西汀剂量偏低(平均8.4mg/日)可能限制其治疗潜力——既往研究显示20mg剂量对老年患者更有效。研究同时指出，抑郁亚型(如伴焦虑特征)可能影响药物选择，这为未来研究指明方向。这些发现对临床实践具有重要指导价值，提示在老年抑郁治疗中，SSRIs仍可作为首选，而伏硫西汀可作为替代选择，但需进一步研究优化其剂量策略和目标人群。