综述：门静脉高压与静脉曲张的内镜治疗

这篇综述系统阐述了内镜技术在门静脉高压(PHT)及其并发症管理中的最新进展，重点介绍了超声内镜(EUS)引导下的创新诊疗技术，包括静脉曲张套扎(EVL)、组织胶注射、弹簧圈栓塞等治疗手段，以及EUS引导的肝活检、门静脉测压等诊断方法，为临床实践提供了循证医学依据。

　　

门静脉系统疾病的内镜诊疗新视野

引言
肝硬化通过改变肝脏微循环导致门静脉系统血管阻力增加，当肝静脉压力梯度(HVPG)≥10 mmHg时即出现临床显著门静脉高压(CSPH)。这种病理改变会刺激内脏循环产生门体侧支循环，其中最具有临床意义的是食管胃底静脉曲张，其破裂可能导致致命性消化道大出血。传统内镜治疗主要局限于静脉曲张的预防和处理，而随着超声内镜(EUS)技术的发展和新型设备的应用，内镜在肝病学和门静脉高压领域的诊疗范围得到了显著拓展。

食管静脉曲张的诊疗策略

高风险静脉曲张的内镜筛查
静脉曲张出血患者6周死亡率高达16-25%，1年死亡率达57%。美国肝病研究学会(AASLD)建议所有肝硬化患者在确诊时接受内镜检查筛查高风险静脉曲张，除非肝脏硬度<20 kPa且血小板计数>150×10⁹/L。对于代偿期肝硬化患者，约30-40%存在胃食管静脉曲张，但仅少数表现为高风险特征。

静脉曲张的分类系统
食管静脉曲张按直径分为≤5mm(小)和>5mm(大)，也可采用Calès分级：1级(充气可压平)、2级(充气不可压平但曲张静脉间有正常黏膜)、3级(融合不可压平)。胃静脉曲张则多采用Sarin分类：GOV1(沿小弯延续)、GOV2(沿大弯延续)、IGV1(胃底孤立)、IGV2(胃其他部位孤立)。

一级预防策略
非选择性β受体阻滞剂(NSBB)和静脉曲张套扎术(EVL)均可降低首次出血风险。最新网络荟萃分析显示，NSBB单用具有生存获益，而NSBB联合EVL效果更优。卡维地洛对失代偿期肝硬化患者尤其有益，可减少进一步失代偿并改善总体生存率。

急性出血的治疗
在实施内镜治疗前，应进行积极复苏、血流动力学稳定维护和气道保护。目前EVL已取代注射硬化治疗成为首选，其通过橡胶圈机械性绞扎曲张静脉促使其血栓形成和纤维化。对于持续出血患者，应考虑经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，在过渡期可采用球囊压迫或食管支架置入。

二级预防措施
首次出血后6周内再出血风险最高。NSBB联合EVL可减少所有患者的再出血，并改善Child-Pugh B/C级患者的生存率。EVL应每2-4周重复直至静脉曲张消失。对于治疗失败者，可考虑加用单硝酸异山梨酯、改用卡维地洛或添加辛伐他汀。

胃静脉曲张的精准治疗

一级预防新进展
组织胶(如氰基丙烯酸酯)注射对GOV2或IGV1型胃静脉曲张的预防效果优于β受体阻滞剂。EUS引导下的弹簧圈栓塞、硬化治疗、组织胶注射等新技术虽然尚未纳入指南推荐，但已有证据支持其安全性和有效性。

急性出血的EUS引导治疗
EUS引导技术可实时监测治疗过程，精确区分曲张静脉与胃皱襞，在活动性出血视野受限时尤其有价值。比较研究表明，EUS引导的组织胶注射比传统内镜注射使用更少剂量、处理更多曲张静脉且再出血率更低。弹簧圈栓塞技术通过镍基合金线圈诱导血栓形成，其技术成功率和临床成功率均超过90%，且并发症率低于组织胶注射。

联合治疗方案的优化
弹簧圈与注射剂(如组织胶或可吸收明胶海绵)的联合应用日益普及。弹簧圈作为"支架"使注射剂更易附着聚合，降低异位栓塞风险。随机对照试验显示，联合治疗组的再出血率(3.3%)显著低于单用弹簧圈组(20%)。

门静脉高压其他并发症的处理

门静脉高压性胃病(PHG)
表现为胃黏膜马赛克样改变伴上皮内出血，严重者可导致慢性失血性贫血。除药物和TIPS治疗外，氩离子凝固术(APC)可能有一定疗效。

胃窦血管扩张症(GAVE)
特征为胃窦纵行皱襞上扩张的血管柱，可伴结节样改变。内镜套扎和热凝固治疗(APC、射频消融)可减少失血，其中套扎术可能需要更少治疗次数即可实现血管闭塞。

内镜技术的前沿发展

EUS引导肝活检
通过胃或十二指肠进针，可同时采集左右肝叶标本。最新随机试验显示，采用优化技术后，EUS引导活检的合格样本率(≥20mm长且≥11个门管区)甚至高于经皮方法。

EUS门静脉测压
传统经颈静脉途径只能间接评估门静脉压力。EUS引导的经胃经肝测压技术可直接测量肝静脉和门静脉压力，技术成功率高达97%，与临床参数和组织学表现有良好相关性。

EUS弹性成像
作为肝纤维化诊断的新方法，EUS弹性成像对腹壁较厚患者可能比经皮弹性成像更敏感，对腹水患者也具独特优势，特别适合需要同时进行其他内镜操作的患者。

诊疗展望
内镜已从单纯的食管静脉曲张急诊处理，发展为包含诊断和治疗在内的"内镜肝病学"综合体系。如何将这些创新内镜技术与其他医疗和血管介入治疗有机结合，将是未来研究的重要方向。随着技术不断进步，内镜在门静脉高压管理中的作用必将进一步拓展，为患者提供更精准、更安全的诊疗选择。