综述：头颈癌中影像学评估淋巴结外侵犯的重要性及其临床意义

这篇综述系统阐述了影像学评估淋巴结外侵犯（iENE）在头颈癌（HNC）诊疗中的关键作用，涵盖诊断标准（CT/MRI特征）、治疗规划（手术/放疗）及预后价值（AJCC/UICC分期指南更新）。重点分析了iENE与病理评估（pENE）的差异优势，并探讨其在HPV阳性口咽鳞癌（OPSCC）和EBV相关鼻咽癌（NPC）中的新兴应用场景，为多学科诊疗决策提供循证依据。

　　

引言

影像学评估淋巴结外侵犯（iENE）已成为头颈癌（HNC）诊疗的核心环节。随着国际共识对iENE分级标准（0-3级）的确立，其应用从传统的手术/放疗规划扩展到预后预测和癌症分期领域。本文深入剖析iENE的影像学特征、诊断效能及临床价值，特别聚焦病毒相关肿瘤（HPV阳性OPSCC和EBV阳性NPC）的特殊性。

影像ENE：标准与模态

iENE的诊断依赖于CT和MRI的特征谱：从早期淋巴结包膜不规则（0级）到周围脂肪浸润（1级）、淋巴结融合（2级）直至侵犯邻近结构（3级）。MRI凭借多序列对比优势（如脂肪抑制T1加权）显著提升早期iENE检出率，而FDG PET的高标准化摄取值（SUV_max）可预测pENE。超声虽能显示类似形态特征，但应用较少。

诊断效能与争议

与病理金标准（pENE）相比，iENE的敏感性和特异性存在较大变异（CT：27%-100%；MRI：40%-90%）。这种差异源于评估标准不统一（如对"淋巴结融合"的定义）、观察者间变异（尤其对边界不规则特征的判断），以及病理样本的局限性（仅覆盖手术患者）。值得注意的是，iENE能评估所有淋巴结群，且不受治疗方式限制，这对以放化疗为主的HPV阳性OPSCC和NPC尤为重要。

治疗规划革新

• 手术导航：早期iENE可识别隐匿转移灶，改变N分期决策；晚期iENE侵犯肌肉/神经/血管时，直接决定手术可行性（如颈动脉受累>270°需评估血管重建）。
• 放疗优化：iENE阳性淋巴结需增量照射，同时规避危险器官（如腮腺）。
• 避免三重治疗：术前检出iENE可规避"手术+放化疗"的过度治疗，降低77%的≥3级毒性风险。
• HPV阳性肿瘤降阶梯治疗：早期OPSCC中，无iENE者或可减少放疗剂量（如50Gy）或采用经口机器人手术，但iENE阳性患者需谨慎。

预后与分期突破

iENE的预后价值在三大类HNC中得到验证：

1. HPV阴性鳞癌：iENE与总生存期（OS）下降50%相关，主要归因于远处转移。
2. HPV阳性OPSCC：最新Meta分析显示iENE对远处转移的预测优于pENE，可能纳入AJCC第9版分期。
3. NPC：侵犯肌肉/神经的晚期iENE（3级）已被纳入N3分期，大样本研究（n=8334）证实其可提升分期系统预测效能（C-index增加≥0.05）。

未来挑战

当前iENE分级系统仍需完善：包膜增厚是否纳入0级？脂肪浸润（1级）的预后意义如何量化？融合淋巴结（2级）的明确定义（2个vs.多个节点）？这些问题的解决将推动iENE在精准医疗中的应用。随着多中心研究的开展，iENE有望成为头颈癌诊疗决策的核心生物标志物。