美国结核感染靶向检测利用率低下：一项15年系列横断面研究揭示的临床实践与指南差距

本研究针对美国结核感染(TBI)检测实践与指南推荐脱节问题，通过15年(2008-2023)650万成人队列分析发现：21.4%人群接受过检测，但78.1%检测发生在无风险因素人群中；结核高流行区出生者检测率反比美国本土出生者低25.2%(aPR=0.747)，而HIV感染者(aPR=3.58)等高风险人群检测率更高。研究揭示了临床实践与循证指南的显著差距，为优化检测策略提供数据支撑。

　　

在全球消除结核病的宏伟蓝图下，美国加利福尼亚州却面临着一个令人困惑的矛盾现象：虽然82%的新发结核病例集中在结核高流行国家出生人群中，但医疗系统对这部分高危人群的结核感染(Tuberculosis Infection, TBI)检测率反而低于低风险人群。这种"该查的不查，不该查的反复查"的现状，使得加州这个全美结核病负担最重的地区，距离世界卫生组织"终结结核病战略"设定的2035年消除目标越来越远。

Kaiser Permanente Northern California（北加州凯撒医疗）的研究团队通过分析2008-2023年间657万成年会员的电子健康记录，揭示了这一持续15年的临床实践与指南背离现象。研究发现，尽管加州公共卫生部(CDPH)明确建议对结核高流行国家出生者等重点人群进行靶向检测，但实际检测资源主要消耗在无明确风险因素的群体上——这类"过度检测"占全部检测量的78.1%，很可能是由于医疗机构仍在执行已被CDC叫停的医务人员年度常规筛查。相比之下，真正需要优先检测的结核高流行国家出生人群，其检测率仅为5.17/100人年，比美国本土出生人群低25.2%(aPR=0.747)。这种资源配置错位导致2023年仍有50万高危人群未被检测。

研究采用了三个关键技术方法：1) 基于650万人电子健康记录的系列横断面设计；2) 使用改良泊松回归计算调整患病比(aPR)；3) 按CDPH风险分层（出生地、免疫抑制状态等）进行趋势分析。数据来自北加州凯撒医疗这个代表性人群覆盖450万人的综合医疗系统。

【结果】
方法学部分显示，研究纳入657万≥18岁连续参保≥6个月的成人，平均随访8.61年。通过ICD编码和药房记录识别CDPH定义的四大风险因素：结核高流行国家出生（定义为除美、加、澳、新及西北欧以外的国家）、免疫抑制（包括HIV、器官移植等）、结核密切接触史、无家可归/监禁经历。

主要结果揭示三个关键发现：

1. 检测覆盖率停滞不前：整体检测率15年仅从5.21/100人年微增至6.71，而结核高流行国家出生人群检测率始终最低（2023年为5.17 vs 美国出生人群6.50）
2. 风险分层严重错配：HIV感染者检测率最高(aPR=3.58)，结核接触史者次之(aPR=2.66)，但占高风险人群85%的移民群体检测率反而更低
3. 检测技术逐步优化：干扰素γ释放试验(Interferon Gamma Release Assay, IGRA)使用率从2010年引入后持续上升，2023年达40.7%，且高流行国家出生者接受IGRA的概率比美国出生者高63.2%(aPR=1.632)

【讨论与意义】
这项发表在《International Journal of Infectious Diseases》的研究直指美国结核防控体系的深层矛盾。首先，指南碎片化问题突出——国家、州、县三级及不同机构（如职业健康）的检测标准存在差异，导致临床医生无所适从。其次，医疗惯性明显，尽管CDC早在2019年取消医务人员年度筛查建议，但2023年数据显示无风险人群的检测率仍未下降。

研究的创新性在于首次量化了"该查未查"的规模：按2023年数据推算，仅在北加州就有50万结核高流行国家出生者未被检测，而同期却对200万低风险人群进行了可能不必要的检测。作者建议：1) 统一各级指南，明确将移民群体作为核心靶向人群；2) 推广IGRA在BCG疫苗接种率高人群的应用；3) 在电子健康系统中强制记录出生国等关键风险因素。

这项研究为全球低结核负担地区提供了重要镜鉴——若不能将有限的检测资源精准投向高危人群，任何消除结核病的承诺都将是空中楼阁。随着国际移民规模持续扩大，如何将循证指南转化为临床实践，将成为实现"终结结核病战略"的关键突破口。