轴向脊柱关节炎患者初始TNF抑制剂治疗失败后转换治疗方案的真实世界比较：乌帕替尼、TNF抑制剂或IL-17抑制剂的临床疗效分析

本研究针对40%轴向脊柱关节炎(axSpA)患者对肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)应答不足的临床困境，通过真实世界数据比较了从初始TNFi转换为乌帕替尼(UPA)、二次TNFi或IL-17抑制剂(IL-17i)的疗效差异。结果显示，UPA组患者在疼痛缓解（≥50%缓解率90.9% vs 74.0%/72.3%）和关节炎症改善（无受累关节比例93.1% vs 72.6%/79.2%）方面显著优于其他方案，为axSpA二线治疗选择提供了重要循证依据。

　　

轴向脊柱关节炎(axSpA)作为一种慢性炎症性疾病，全球患病率达0.2%-1.6%，患者长期遭受脊柱疼痛和关节僵硬的困扰。尽管肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)已被推荐为一线治疗，但约40%患者面临治疗失败困境。当初始TNFi疗效不足时，临床上面临着关键选择：是换用另一种TNFi，还是转向IL-17抑制剂(IL-17i)或新型JAK抑制剂如乌帕替尼(UPA)？这个决策直接影响着数百万患者的长期生活质量。

德国波鸿鲁尔大学Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne的研究团队联合多国机构，开展了一项跨越法国、德国、意大利等6国的真实世界研究。通过分析557例axSpA患者的治疗转换数据，首次在真实临床环境中系统比较了三种转换策略的疗效差异。论文发表于《Rheumatology and Therapy》，为临床决策提供了重要参考。

研究采用Adelphi Real World脊柱关节炎疾病专项数据库，收集2021-2024年间310位风湿科医师提供的治疗转换数据。通过逆概率加权回归调整(IPWRA)控制基线差异，重点评估转换治疗≥3个月后的疼痛评分(0-10分)和受累关节数(0-68个)改善情况。队列包含108例转换至UPA、271例二次TNFi和178例IL-17i患者，平均随访2.7年。

疼痛改善结果显示：UPA组实现"显著改善"（疼痛评分降低≥2分且降幅≥33%）的比例高达97.6%，显著优于IL-17i组的86.4%(p=0.002)和二次TNFi组的80.1%(p<0.001)。在更具临床意义的≥50%疼痛缓解指标上，UPA组90.9%的应答率同样显著领先（vs IL-17i 74.0%，p=0.004；vs TNFi 72.3%，p=0.024）。

关节受累评估发现：UPA组93.1%患者实现零炎症关节，显著高于IL-17i组(72.6%，p=0.002)和二次TNFi组(79.2%，p<0.001)。在≤1个受累关节的宽松标准下，UPA组仍保持93.6%的优势比例（IL-17i 78.3%，p=0.014；TNFi 82.9%，p=0.001）。

亚组分析揭示：无论患者性别（男性63.4%/女性36.6%）或疾病分型（放射学阳性r-axSpA 62.1%/非放射学nr-axSpA 37.9%），UPA的疗效优势保持一致。值得注意的是，UPA组患者初始治疗失败的主要原因是继发性失效（51.9%），而其他两组更多因疾病恶化换药（IL-17i组51.1%），提示医师对UPA的作用机制可能更具信心。

这项研究的重要价值在于：首次通过大样本真实世界数据证实，对于TNFi应答不足的axSpA患者，转换至UPA在疼痛控制和关节保护方面具有显著优势。这一发现挑战了传统"TNFi循环使用"的临床惯例，为治疗指南更新提供了关键证据。尤其值得注意的是，UPA对难治性疼痛的快速缓解特性（平均1年随访数据），可能为长期饱受疼痛困扰的患者带来新的希望。

从机制角度看，UPA作为JAK抑制剂，通过阻断IL-23/IL-17等上游炎症通路，可能比直接靶向IL-17i具有更广谱的抗炎作用。这解释了为何在继发性失效患者中，UPA表现出优于IL-17i的疗效。研究同时发现，UPA组C反应蛋白(CRP)基线水平较高（58.4 vs 23.6 mg/l），提示其对高炎症负荷患者可能特别有效。

该研究的局限性包括依赖医师报告而非标准化评估工具如ASDAS评分，且UPA组随访时间较短（平均1年）。未来需要更长随访数据验证UPA的持续疗效。但毫无疑问，这些真实世界证据为临床医师提供了强有力的决策支持，将有助于优化axSpA患者的个体化治疗策略。