近端胃切除术与全胃切除术治疗临床进展期胃上部癌的长期预后比较：基于逆概率加权分析的肿瘤学安全性评估

本研究针对临床进展期胃上部癌(UTGC)的手术方式选择争议，通过逆概率加权分析(IPTW)比较了近端胃切除术(PG)与全胃切除术(TG)的长期疗效。日本虎之门医院团队回顾性分析80例肿瘤直径≤50mm的患者数据，发现PG组与TG组的5年总生存率(OS)（61.2% vs 59.4%）和无复发生存率(RFS)（57.1% vs 56.5%）无显著差异，且未清扫淋巴结(#3b/4d/5/6/12a)的治疗价值指数(TVI)均为零。研究为临床进展期UTGC患者保留胃功能的手术选择提供了循证依据。

　　

随着胃上部癌(Upper-third gastric cancer, UTGC)在亚洲和西方国家发病率持续上升，外科手术策略的选择成为临床焦点。传统观点认为全胃切除术(Total gastrectomy, TG)是治疗进展期UTGC的金标准，但该术式会导致患者术后体重下降、贫血和生活质量恶化。近端胃切除术(Proximal gastrectomy, PG)虽能保留部分胃功能，但其肿瘤学安全性尤其是对临床分期T2及以上患者的长期疗效仍存争议。日本胃癌治疗指南明确推荐TG用于临床T2期及以上患者，但缺乏基于临床分期的PG与TG直接比较研究。

日本虎之门医院(Toranomon Hospital)的研究团队开展了一项跨越27年(1994-2021年)的回顾性研究，通过创新的逆概率加权分析(Inverse probability of treatment weighting, IPTW)方法，比较了PG与TG治疗肿瘤直径≤50mm的临床进展期UTGC患者的长期预后。这项发表在《World Journal of Surgical Oncology》的研究显示，对于经过严格筛选的相对小体积进展期UTGC，PG可能成为TG的安全替代方案。

研究人员采用多学科协作方法，首先通过内镜和CT严格筛选病例，排除肿瘤直径>50mm、Borrmann 4型等特殊类型。手术方式选择基于肿瘤特征动态调整，PG组保留了右胃动静脉和右胃网膜动静脉，未清扫#3b/4d/5/6/12a淋巴结。主要采用IPTW平衡组间差异，通过Kaplan-Meier法比较5年总生存率(Overall survival, OS)和无复发生存率(Recurrence-free survival, RFS)，并创新性应用治疗价值指数(Therapeutic value index, TVI)评估未清扫淋巴结的临床价值。

患者特征与手术演变
研究纳入80例患者(TG组45例，PG组35例)，表1显示两组在宏观类型(88.6% vs 66.7%非3型)和临床T分期(80% vs 55.6% T2)存在基线差异。通过IPTW调整后，所有标准化均数差(Standardized mean difference, SMD)<25%，达到统计学平衡。表2揭示手术方式随时代变迁：1994-2004年仅开展TG，2005年后逐步引入PG，2015年后PG比例显著增加。

生存结局分析
图2和图3的生存曲线显示，PG组与TG组的5年OS(61.2% vs 59.4%，P=0.921)和RFS(57.1% vs 56.5%，P=0.984)无统计学差异。排除病理T1期病例的敏感性分析结果依然稳健。多因素分析证实手术方式不是死亡(HR=1.042,95%CI 0.327-0.691)或复发(HR=0.994,95%CI 0.320-0.677)的独立风险因素。

淋巴结清扫价值
表5的TVI分析具有突破性意义：PG组未清扫的#3b/4d/5/6/12a淋巴结转移率均为0%，相应TVI值均为0，证实这些淋巴结的清扫在选定病例中缺乏治疗价值。这一发现为PG的肿瘤学安全性提供了直接证据。

这项研究通过严谨的方法学设计，首次证实对于严格筛选的临床进展期UTGC(肿瘤直径≤50mm)，PG可获得与TG相当的长期生存。其重要意义在于：① 为临床实践提供了保留胃功能的手术选择依据；② 通过TVI分析明确了特定淋巴结清扫的临床价值；③ 为未来指南修订提供了高质量循证医学证据。研究也存在单中心、样本量有限等局限，作者建议未来开展多中心研究进一步验证。这项成果将推动胃上部癌个体化手术策略的发展，有望改善患者术后生活质量而不影响肿瘤学结局。