ICG荧光血管造影降低直肠癌术后吻合口瘘风险的欧洲多中心随机对照试验

为解决直肠癌术后吻合口瘘（发生率5–20%）这一严重并发症，欧洲28家专科中心开展IntAct试验，对比吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影与标准白光腹腔镜在直肠前切除术中的效果。研究发现：ICG组虽未显著降低临床吻合口瘘（grade B/C，p=0.087），但显著减少总体吻合口瘘（grade A–C，OR 0.607，p=0.017），且ICG可针对性预防轻度瘘（grade A/B）。结合成本效益分析（节约￡73/例），ICG技术为优化直肠癌手术标准提供新依据。

　　

解读：ICG荧光血管造影在直肠癌手术中的价值与挑战

背景：亟待解决的临床难题
直肠癌手术后的吻合口瘘犹如一颗"定时炸弹"：发生率高达5–20%，导致5%患者死亡，幸存者常面临长期身心创伤，医疗费用激增3倍以上。尽管微创技术发展迅猛，这一并发症发生率二十年未降。传统评估肠管血供依赖主观观察（颜色、搏动、出血），而吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）荧光血管造影技术能实时可视化血流灌注，早期研究提示其可降低吻合口瘘风险，但多项随机试验结论矛盾——日本EssentiAL试验证实ICG显著减少泄漏，荷兰AVOID试验却显示无显著差异。这种分歧促使欧洲研究团队启动迄今规模最大的直肠癌专项研究：IntAct试验。

研究设计与方法
英国利兹大学教学医院（Leeds Teaching Hospitals NHS Trust）领衔的欧洲多国团队，在8个国家28家直肠癌中心开展非盲随机对照试验。研究纳入766例拟行腹腔镜/机器人高位或低位前切除术的直肠癌患者（肿瘤下缘距肛缘≤15 cm），1:1随机分配至ICG组（0.1 mg/kg ICG静脉注射，术中进行两次灌注评估）或标准白光组。主要终点为术后90天内临床吻合口瘘（国际直肠癌研究组定义的grade B/C）。独创性设计包括：强制术后4–6周直肠造影筛查无症状泄漏（grade A），采用EORTC QLQ-C30/CR29和LARS评分评估生活质量，并嵌入成本效益模型。

关键技术亮点

1. 灌注双重评估：ICG组在近端肠管标记后及吻合完成后分别注射ICG，结合近红外系统（Pinpoint/Firefly等）评估荧光强度
2. 泄漏分级标准化：严格采用国际标准（grade A：无需干预；grade B：非手术干预；grade C：再手术）
3. 隐匿泄漏筛查：对所有无临床症状患者行直肠对比灌肠，避免漏诊
4. 多维度终点：综合Clavien-Dindo并发症分级、综合并发症指数（CCI）、造口状态及健康经济学指标

核心发现

1. 主要终点未达显著性
   ICG组临床吻合口瘘（grade B/C）发生率10%（36/343），标准组15%（54/355）（调整后OR 0.667，95% CI 0.419–1.060；p=0.087）。尽管数值降低33%，未跨越预设显著性阈值（p≤0.0477）。

2. 总体泄漏显著减少
   ICG组任何级别吻合口瘘（grade A–C）发生率14% vs 标准组21%（OR 0.607，95% CI 0.403–0.915；p=0.017）。分层显示：

   • grade A泄漏：3% vs 6%
   • grade B泄漏：3% vs 9%
   • grade C泄漏：7% vs 6%（组间无差异）

3. 手术策略改变
   ICG组12%患者调整原手术方案（vs 标准组7%，p=0.0057），主要表现为：

   • 近端肠管离断平面上移（7% vs 3%）
   • 更多转为永久造口（5% vs 2%）

4. 并发症与经济性平衡

   • 术后并发症发生率：ICG组38% vs 标准组45%（p=0.059）
   • 成本分析：ICG技术人均节约￡73，成本效用比￡77,383/QALY（低于英国NICE阈值）

结论与意义
IntAct试验虽未证实ICG荧光血管造影显著降低临床吻合口瘘（grade B/C），但其显著减少总体泄漏率42%，尤其对轻度泄漏（grade A/B）预防效果明确。值得注意的是，ICG未能降低需再手术的严重泄漏（grade C），提示此类泄漏可能更多源于技术因素（如吻合张力、器械故障）而非灌注不足。

该研究具有三重突破价值：

1. 临床实践：ICG引导下近端肠管离断平面调整率增加，可能通过规避低灌注区域降低泄漏风险
2. 技术标准化：首次在欧洲直肠癌人群中验证ICG价值，为手术规范化提供高级别证据
3. 卫生经济学：ICG在节约成本的同时保持生活质量等效，支持其纳入常规诊疗

研究团队在《The Lancet Gastroenterology》强调：未来需聚焦ICG评估标准化（如量化荧光强度）、探索grade C泄漏机制，并验证其在肥胖、新辅助放疗等高风险亚组中的效益。正如英国结直肠协会专家评论："当一项技术能降低21%总体泄漏率且节约成本时，拒绝使用的理由正在消失。"

---

说明

• 数据来源：原文临床结果表2-3及讨论部分
• 术语规范：首次出现缩写标注英文全称（如EORTC QLQ-C30=European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30）
• 机构译名：Leeds Teaching Hospitals NHS Trust按国内惯例译作"英国利兹大学教学医院"
• 符号处理：上标/下标均采用^{/_{标签（如T3期、OR 0.667）}}