综述：超声心动图成像引导三尖瓣介入治疗

这篇综述深入探讨了超声心动图（TEE/3D）在指导经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）中的关键作用，重点解析了经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）和原位经导管三尖瓣置换术（TTVR）的术前评估与术中影像引导策略，为临床实践提供了标准化操作框架。

　　

引言

三尖瓣反流（TR）在欧美影响近500万患者，与高龄、女性及高死亡率显著相关。尽管当前指南对严重TR缺乏I类药物治疗推荐，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）因其微创优势迅速发展，主要包括四类技术：瓣叶接合、瓣环成形、原位及异位瓣膜置换。其中，经导管缘对缘修复（T-TEER）和原位经导管三尖瓣置换（TTVR）成为主流，而超声心动图是评估解剖适应性和术中导航的核心工具。

基线超声心动图评估

术前经食道超声心动图（TEE）需全面评估TR严重度（采用五级分级：轻度至湍流级）、瓣叶形态、反流束位置及瓣环尺寸。三维（3D）成像结合多平面重建（MPR）可精准量化瓣叶长度、对合间隙及瓣环面积，其中直接瓣环面积测量与CT相关性最佳。右心室（RV）功能通过三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、游离壁应变等参数评估，RV射血分数<44.6%提示1年死亡率风险升高。

三尖瓣形态与瓣叶分析

瓣叶形态决定手术策略：T-TEER要求对合间隙<10mm且瓣叶活动度良好，而复杂形态（如四叶瓣、广泛钙化）可能需TTVR。通过3D MPR可定位反流口，短轴视图显示瓣叶分区（前、后、隔叶），而RV流入-流出道视图（50°-80°机械旋转）能精确测量对合缺陷。值得注意的是，对合间隙≥10mm与全因死亡率独立相关（HR=1.47）。

术中影像引导技术

T-TEER：

• 定位：3D实时导航确保夹合器垂直于对合线，首选前-隔叶处理（占66%病例）。

• 关键步骤：通过双平面或3D确认夹臂方向，避免腱索缠绕；瓣叶捕获需在短轴视图下验证，避免高估残余反流。

• 术后评估：3D反流口面积量化优于近端等速表面积法（PISA），且需监测三尖瓣梯度（目标<5mmHg）。

TTVR（以EVOQUE为例）：

• 锚定验证：9个锚需通过MPR逐一确认位于瓣叶下、乳头肌上，瓣叶捕获后完全释放装置。

• 术后参数：残余反流（3D反流口面积）、瓣口面积及RV每搏输出量变化是疗效关键指标。

右心功能与预后

RV-肺动脉耦合（如TAPSE/肺动脉收缩压比值）可预测TTVI后结局。值得注意的是，术后RV前负荷降低可能导致TAPSE假性下降，而RV每搏量/收缩末容积比更可靠。新型心肌做功分析显示，TR患者虽做功增加但效率降低。

结论

TTVI为高危TR患者提供了手术替代方案，其中T-TEER适用于解剖适宜者，而TTVR对复杂病变更具优势。超声技术的进步（如3D-ICE辅助）持续提升手术精准度，但器械选择仍需个体化权衡解剖与功能参数。未来研究需进一步明确术后血流动力学优化策略。