综述：面向放射治疗师和剂量师的质子治疗指南：范围综述

这篇综述系统评估了质子治疗(PT)领域针对放射治疗师(RTTs)和剂量师的现有指南，指出欧洲质子治疗中心(PTCs)快速增长背景下专业教育与实践标准化的迫切需求。通过TaSeRnet项目，研究者揭示了当前指南在治疗执行等关键环节的缺失，并强调RTTs参与指南制定的必要性，为未来建立基于德尔菲法的多学科共识框架提供了重要依据。

　　

随着全球质子治疗中心(PTCs)的快速增长，特别是欧洲地区的显著发展，质子治疗(PT)已成为肿瘤放射治疗的重要选择。然而针对放射治疗师(RTTs)和剂量师的专业教育指南仍存在明显缺口。"构建可持续RTT网络"(TaSeRnet)项目正致力于协调欧洲范围内的PT实践标准，这项范围综述首次系统梳理了相关专业人员在PT工作流程中的现有指南。

文献检索策略与结果
通过PubMed和Cochrane数据库的系统检索，最终纳入10篇2017-2024年间发表的指南类文献。这些文献涵盖胸腺恶性肿瘤、前列腺癌、乳腺癌等多种适应症，主要基于文献综述和专家共识形成。值得注意的是，所有指南均未涉及RTTs核心职责之一的治疗执行环节，且仅两篇文献有RTTs参与编写。

患者模拟的关键规范
扫描协议方面，颅脊髓照射(CSI)治疗计划推荐使用单/双能CT，儿科需专用协议。对比剂使用需谨慎规划，食管癌患者应避免口服对比剂以防胃扩张。扫描范围需完整覆盖体表、固定装置和危险器官(OARs)，不同适应症的扫描长度和层厚有具体规范。金属伪影处理推荐采用金属伪影减少算法，必要时考虑双能CT扫描。

运动管理策略获得多项共识：4D-CT被推荐用于评估运动幅度，5mm以下运动可采用自由呼吸治疗，超过阈值则需采用呼吸门控或深吸气屏气(DIBH)等技术。食管癌治疗中，后侧束流角度对运动最具鲁棒性，而纵隔淋巴瘤DIBH可降低心肺剂量。

治疗计划的技术要点
束流角度选择需考虑最短路径、水等效厚度(WET)变化最小化等原则。胸腺肿瘤推荐平行于主要运动方向的束流，乳腺癌建议2-3个前野以均匀保护皮肤。单野优化(SFO)可降低运动不确定性，而多野优化(MFO)能改善靶区覆盖和OARs保护，特别是在运动幅度较小或采用运动管理技术时。

针对金属植入物，准确获取材料成分至关重要。小尺寸复杂形状植入物可通过扩展阻挡结构、增加束流角度或交替实施多计划等策略处理。蒙特卡洛算法和高分辨率剂量网格能提升剂量计算精度。

质量保证与实施监测
Arjomandy等制定了PT设备QA的详细规范，建议由培训合格的RTTs或物理助理执行日常检测。所有适应症均推荐每日三维影像验证，纵隔淋巴瘤需特别关注年轻患者的乳腺剂量控制。治疗过程中定期CT复查对发现解剖变化至关重要，胸腺肿瘤和食管癌建议每周复查，而低位胃肠道肿瘤推荐每两周评估。

临床实践的重要缺口
现有指南在实施细节上普遍缺乏操作性说明，如影像验证发现变化后的具体应对措施。AGREE II评估显示指南质量参差不齐，主要因方法论描述不足所致。最突出的问题是RTTs参与度极低，导致治疗执行等关键环节的实践标准缺失。

未来发展方向
TaSeRnet项目将通过德尔菲法建立共识框架，开发配套教育材料。建议借鉴光子治疗成熟指南（如Buijs等的影像引导协议），并开展设备专项的实践交流。需要特别关注RTTs在4D动态剂量评估、生物不确定性优化等新技术领域的角色演进。

这项研究揭示了PT领域专业指南发展的不平衡现状，为建立真正多学科的实践标准提供了重要基线。通过整合RTTs的实操经验与物理师的专业技术，将有效提升PT治疗的规范性和临床结果。