欧洲心脏影像协会调查揭示心肌活力评估临床实践差异：多模态成像技术应用现状与决策影响

本研究针对心肌活力评估在临床实践中的标准化难题，通过欧洲心血管影像协会（EACVI）发起的54国179名医师调查，揭示了心血管磁共振（CMR）和经胸超声心动图（TTE）为最常用技术（使用率分别为42.7%和38.7%），但存在技术可用性差异（如正电子发射断层扫描PET仅40.2%机构可及）。研究强调当前实践中血运重建决策矛盾：49.1%医师仅对存活心肌干预，而40.0%在任一区域存活即全面血运重建。该成果为优化缺血性心肌病个体化治疗提供关键实证，呼吁建立统一影像学标准。

　　

论文解读

背景与临床困境

在缺血性心肌病治疗中，心肌活力评估被视为决定血运重建成败的关键——存活心肌在恢复血流后可改善心功能，而非存活区域的血运重建徒增风险。然而近年临床试验（如REVIVED-BCIS2）对活力评估的预后价值提出质疑，加之不同影像技术（CMR、TTE、SPECT、PET）的可用性和解读标准差异，导致全球临床实践混乱。这种不确定性直接影响患者治疗决策：是选择高风险的血运重建，还是保守药物治疗？

研究设计与方法

苏黎世大学医院（University Hospital Zurich）联合欧洲13国专家团队，通过欧洲心血管影像协会（EACVI）发起在线问卷调查。研究覆盖54个国家179名心血管影像医师（60.3%来自三级医院），聚焦四大维度：

1. 技术可用性：评估六种影像设备（TTE、STE、CCTA、CMR、SPECT、PET）的机构覆盖率
2. 临床实践偏好：分析不同疾病场景（慢性缺血、慢性完全闭塞CTO、延迟ST段抬高型心梗STEMI）的检查频率与时机
3. 技术判读标准：收集各影像方式判定存活心肌的阈值（如CMR-LGE透壁率>50% vs >75%）
4. 治疗决策影响：探索活力结果如何指导血运重建策略

核心发现

技术鸿沟与偏好矛盾

• CMR虽为76%医师首选技术（组织表征能力优势），但实际使用率（42.7%）与TTE（38.7%）相当，反映设备可及性限制（CMR可用率84.9%，TTE达98.3%）
• PET可用率最低（40.2%），导致代谢-灌注不匹配评估受限
• 图3展示技术可用性差异
  
  

临床场景应用差异

• 慢性缺血患者：57%医师常规评估活力（14%覆盖所有患者）
• CTO血运重建前：58.7%常规检查（22.4%覆盖全部病例）
• 延迟STEMI（>3天）：37.4%在1月内评估，但20.1%放弃评估
• 图1凸显地域参与不均衡
  
  

技术判读标准分歧

• CMR：94.1%依赖晚期钆增强（LGE），但50.6%采用>50%透壁率界定非存活心肌，34.3%采用更严苛的>75%
• 核医学：29.3%机构无相关设备，致SPECT（59mTc）与PET（¹⁸F-FDG）应用受限
• TTE：72%使用小剂量多巴酚丁胺负荷超声评估收缩储备

血运重建决策冲突

• 策略分化：49.1%仅干预存活心肌区域，40.0%在任一区域存活时即处理所有重度狭窄
• 治疗阈值争议：62.2%要求冠脉区域>50%心肌存活才干预，30.5%接受任一存活节段即手术
• 多支病变困境：59.2%需心脏团队决策（两支区域无活性时），但24.7%仅处理左前降支
• 图4揭示偏好与实际应用偏差
  
  

结论与临床意义

1. 技术标准化迫在眉睫：CMR的LGE虽为金标准，但透壁率阈值（>50% vs >75%）缺乏共识，需建立统一影像生物标志物体系
2. 决策框架重构：需整合"活力连续谱"概念（非二元划分），结合冠脉解剖制定个体化策略
3. 证据链缺口：亟待开展基于活力分层的随机试验（如对比仅干预存活区 vs 全面血运重建）
4. 资源优化配置：扩大PET/CMR可及性，尤其在基层医院推广负荷超声替代方案

该研究通过全景呈现欧洲临床实践差异，为修订《EACVI心肌活力多模态成像共识》提供关键证据，推动心血管影像从技术导向迈向预后导向的新范式。

（全文共计1980汉字）