重症监护病房持续危重症发生率差异与早期专科姑息治疗的相关性研究：一项多中心队列分析

本研究针对不同医院间持续危重症(PerCI)发生率差异现象，通过分析104家VA医院371,280例ICU住院数据，探讨早期专科姑息治疗与PerCI发展的关联。研究发现PerCI发生率存在显著跨院差异(1.4%-5.4%)，但早期姑息治疗使用率(5.3%-5.8%)与PerCI无显著相关性(p=0.17)，提示需探索其他影响PerCI的关键因素。

　　

在现代重症医学领域，持续危重症(persistent critical illness, PerCI)犹如一个难解的谜题——当患者需要长达11天以上的重症监护病房(ICU)治疗时，不仅医疗资源消耗剧增，预后也往往不容乐观。更令人困惑的是，不同医院间PerCI发生率存在显著差异，这种差异背后的驱动因素一直是临床研究的盲区。传统观点认为，早期专科姑息治疗(specialty palliative care)可能通过及时调整治疗目标，减少不必要的有创干预，从而降低PerCI风险。但这一假设始终缺乏大规模实证研究的验证。

为解开这个临床谜团，美国退伍军人事务部(VA)医疗系统的研究人员开展了一项横跨6年(2015-2021)、覆盖104家VA医院的大规模回顾性队列研究。这项发表在《CHEST》杂志的重要研究，首次系统评估了早期专科姑息治疗与PerCI发展的相关性，为理解医院间差异提供了全新视角。

研究团队采用了多水平逻辑回归(multilevel logistic regression)分析技术，对371,280例ICU住院病例进行风险与可靠性调整。通过将医院按PerCI调整概率分为五等分组，比较不同组别间早期(入院前3天)姑息治疗咨询的发生率和时机。敏感性分析则进一步检验了医院层面姑息治疗使用率与PerCI概率的相关性。

研究结果部分呈现了令人意外的发现。在"背景"部分，研究确认PerCI发生率为5.4%(19,904/371,280)，早期姑息治疗咨询率为4.8%。"研究结果"显示，经风险调整后的PerCI概率存在显著跨院差异，最低五分位医院仅1.4%，而最高五分位达5.4%。但出人意料的是，早期姑息治疗咨询率在高低五分位医院间几乎持平(5.3% vs 5.8%)，且统计分析显示两者无显著相关性(p=0.17)。

"讨论"部分对这些发现进行了深入解读。研究表明，早期姑息治疗使用差异并不能解释医院间PerCI发生率的显著不同，这意味着可能存在其他更关键的影响因素，如ICU入院标准、治疗强度决策模式或出院政策等。这一发现颠覆了传统认知，将研究视角转向了更广泛的医疗过程因素。

这项研究的重要意义在于：首先，它通过大规模数据证实了PerCI的医院间差异是真实存在的临床现象；其次，它排除了早期姑息治疗这一潜在解释因素，为后续研究指明了新方向；最后，研究采用的先进统计方法为医疗质量差异研究提供了方法学范本。正如作者强调的，未来研究需要聚焦识别那些真正区分"高绩效医院"的关键诊疗流程，这可能为优化重症医疗资源配置、改善患者预后开辟新途径。