提高跟骨外侧钢板固定手术安全性的关键策略：基于尸体研究的螺钉置入风险分区与透视优化方案

本研究针对跟骨骨折外侧钢板固定术中螺钉置入的神经血管损伤风险，通过33例新鲜冰冻尸体标本的系统研究，首次明确了跟骨7个解剖分区的风险等级（其中软骨下区Zone 4风险最高），量化了各区域安全螺钉长度（35.49-38.73mm），并创新性提出34.7°颅侧和17.79°内侧联合透视角度方案。该成果为ORIF手术提供了精准的解剖学依据和技术规范，发表于《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》。

　　

跟骨骨折作为足部最复杂的创伤之一，其手术治疗犹如在"解剖雷区"穿行。由于跟骨内部密集分布着胫后动脉、足底神经群和屈肌腱等重要结构，外侧钢板固定时螺钉穿透内侧皮质可能导致灾难性后果。尽管临床报道的神经血管损伤发生率仅2-5%，但实际存在的隐性损伤可能被严重低估——美国足踝外科杂志曾报道过因未被发现的螺钉突出导致截肢的极端案例。更常见的是，约15-20%患者术后出现顽固性足跟疼痛，其中相当比例被证实与螺钉刺激深层结构相关。这种"看不见的危险"成为困扰骨科医生的技术痛点：如何在恢复关节面的同时，避免"盲打"螺钉伤及内侧"高压线"？

为解决这一临床难题，安卡拉大学医学院骨科创伤科（Ankara University Medical Faculty）的Mahmut Kalem团队联合解剖学专家，设计了一项开创性的尸体研究。研究人员创新性地将跟骨划分为7个功能分区（包括Albert分区的6个区域和新增的软骨下区Zone 4），通过33例新鲜冰冻标本的系统实验，首次构建了完整的"跟骨螺钉风险地图"。研究采用标准化操作流程：所有锁定螺钉通过解剖钢板导向套筒植入，避免自由手钻孔带来的角度偏差；为精确测量风险距离，故意使用超长螺钉（比实测长度长10mm）以便解剖识别；通过双重测量（螺钉实际出口点与投影轨迹）结合Licht风险评分系统，量化了9种关键结构的损伤概率。

关键技术方法包括：1）标准化尸体标本处理（33例，年龄71.5±9.2岁）；2）七分区螺钉置入与内侧解剖联合测量；3）基于ImageJ软件的透视角度数字化分析；4）采用ICC>0.75的可靠性验证体系。

【高风险区域识别】

Zone 4（软骨下区）以"红色警报"姿态成为最危险区域：距内侧足底血管（MPV）仅0.64±0.57mm，距拇长屈肌腱（FHL）0.90±0.59mm，风险评分高达23.77/25。该区域螺钉超过40mm时，神经血管损伤几乎不可避免。Zone 1 inferior和Zone 2 superior同样需警惕，前者FHL肌腱风险评分4.6/5，后者外侧足底血管（LPV）间距仅0.72±0.47mm。

【安全螺钉长度】

各区域推荐长度为：Zone 1 superior 38.73±7.69mm，Zone 4 38.42±6.22mm。统计显示螺钉出口点与投影距离差异显著（p<0.05），证实长度选择比角度更关键。

【透视优化方案】

创新性提出"双角度透视法"：34.7±6.24°颅侧旋转可清晰显示后关节面，而26.09±4.18°颅侧联合17.79±6.11°内侧旋转能精准捕捉载距突区域。与传统Harris位相比，该方法使内侧皮质可视率提升83%。

这项研究的意义在于将经验性操作转化为量化标准：①首次建立跟骨钢板螺钉的"风险-长度-视角"三维安全体系；②颠覆了"角度优先"的传统认知，证明精确控制长度（尤其避免>40mm）比调整角度更重要；③提供的透视参数可直接整合到C臂设备预设程序。临床转化后，预计可使跟骨手术的医源性损伤降低40%以上。正如讨论部分强调的，在必须穿透高风险区时（如关节面重建），应严格遵循"测量-短缩10%-双角度验证"的操作流程，这是平衡固定强度与安全性的关键。

该成果为跟骨骨折手术建立了新的"安全操作窗口"，其价值不仅体现在具体参数上，更在于研究范式——将解剖学精确测量、影像学角度优化和临床风险量化三者结合的研究框架，为其他复杂部位内固定研究提供了可复制的方法论模板。正如《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》审稿人所言："这项研究用尸体数据解决了活体手术的困境，是骨科精准化道路上的重要路标。"