高龄结直肠癌患者D3淋巴结清扫术的安全性与可行性：一项多中心回顾性研究

本研究针对90岁以上高龄结直肠癌患者手术中D3淋巴结清扫（LND）的争议问题，通过多中心回顾性队列分析（n=282）证实：D3 LND在病理II-III期患者中可显著提高淋巴结检出数量（p<0.01），且不增加总体并发症（28-47.7%）或主要并发症（Clavien-Dindo III-V级4.1-13.2%），住院时间更短（p<0.01）。结果为高龄患者手术方案选择提供了重要循证依据。

　　

研究背景
结直肠癌（CRC）在全球恶性肿瘤中发病率高居第三，随着人口老龄化，90岁以上高龄患者的手术治疗成为临床难题。淋巴结转移评估是TNM分期和预后判断的核心环节，但高龄患者能否耐受标准D3淋巴结清扫（LND）长期存在争议——既担心清扫不足导致分期偏差，又恐惧扩大清扫引发并发症。日本指南虽推荐II-III期CRC行D3清扫，但针对非agenarians（≥90岁）的专门数据几乎空白，既往研究多聚焦70-80岁人群且结论矛盾。

为解决这一临床困境，日本冈山大学（Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences）领衔的濑户内结直肠肿瘤登记研究组开展多中心回顾性研究，纳入2011-2022年间282例高龄患者，通过创新性统计方法（逆概率加权回归调整/IPWRA）控制混杂因素，首次系统评估D3与非D3 LND的短期结局差异。该成果发表于《Techniques in Coloproctology》，为高龄CRC手术决策提供了关键证据。

关键技术方法
研究利用濑户内地区15家医院的登记数据库，筛选≥90岁接受根治性手术的II-III期CRC患者。通过REDCap系统标准化采集数据，按日本结直肠癌分类定义D3清扫范围（包括肠旁、中间和主干淋巴结）。主要终点为Clavien-Dindo分级≥II的术后并发症，采用IPWRA模型校正年龄、BMI、ASA分级等基线差异。

研究结果
1. 基线特征匹配
IPWRA处理后，D3组（n=169）与非D3组（n=113）在年龄（中位92岁）、ASA≥3比例（56.2% vs 56.6%）、腹腔镜使用率（63.3% vs 27.4%）等关键变量实现平衡。右半结肠癌占比最高（D3组62.7%），反映高龄患者肿瘤分布特点。

2. 手术指标对比

• 淋巴结检出：D3组显著优于非D3组（II期19 vs 11枚，III期17 vs 12枚，p<0.01），证实其更符合肿瘤学原则。
• 手术时间：II期D3组较长（210 vs 170分钟，p<0.01），但III期无差异，提示技术熟练度可能影响效率。
• 出血量：两组无统计学差异（中位30-50ml），打破"扩大清扫必然增加出血"的固有认知。

3. 术后结局

• 并发症：总体发生率28-47.4%，D3组未显著增加风险（II期RR=1.24，95%CI 0.80-1.94；III期RR=1.62，95%CI 0.62-4.22）。主要并发症（III-V级）发生率4.1-13.2%，以手术部位感染（SSI）和肺炎最常见。
• 住院时间：III期D3组显著缩短（14 vs 18天，p<0.01），可能与精准解剖减少组织损伤有关。
• 死亡率：仅3例II期患者死于肺炎，与清扫范围无直接关联。

结论与意义
该研究首次证实：对于精选的≥90岁CRC患者，D3 LND可实现与非D3相当的短期安全性，且能获取更充分的淋巴结标本，避免潜在的分期迁移（stage migration）问题。这一发现挑战了"高龄即需保守手术"的传统观念，为个体化治疗提供新思路。

值得注意的是，研究存在回顾性设计的固有局限，如无法评估长期生存差异。但通过IPWRA严格校正选择偏倚，结果可靠性显著提升。未来需结合老年综合评估（CGA）和术前预康复（prehabilitation）策略，进一步优化患者选择标准。从临床实践看，该研究支持在高龄CRC手术中，技术条件允许时可考虑D3清扫，但需结合患者耐受性综合决策。