综述：2型糖尿病患者慢性肾脏疾病筛查与药物管理的初级保健指南

这篇综述由国际多学科专家团队撰写，系统总结了2型糖尿病(T2D)相关慢性肾脏病(CKD)的筛查策略与药物治疗方案，重点推荐基于肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)的双重筛查体系，并提出以肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)为四大支柱的联合治疗方案。

　　

全球范围内，慢性肾脏病(CKD)正以惊人的速度增长，2017年数据显示全球9.1%人口罹患CKD，预计到2040年将成为全球第五大死因。在2型糖尿病(T2D)患者中，约30-40%会发展为CKD，这种"沉默的杀手"在早期阶段往往没有明显症状，却会导致心血管疾病风险增加2-4倍，并显著缩短预期寿命——30岁患者若同时患有CKD和糖尿病，男性预期寿命缩短11.5年，女性缩短14.1年。

筛查与监测：早期发现的关键
KDIGO指南将CKD定义为eGFR<60 mL/min/1.73 m²或存在肾脏损伤标志物持续超过3个月。筛查策略强调"双重检测"原则：eGFR反映肾脏排泄功能，UACR则是肾脏损伤的敏感指标。值得注意的是，尽管eGFR检测已较普及，UACR检测的临床使用率仍不足50%，这导致大量早期CKD被漏诊。专家建议T2D患者每年至少进行一次eGFR和UACR检测，高风险患者需缩短至3-6个月。KDIGO热图作为风险分层工具，可根据eGFR和UACR水平将患者分为低、中、高、极高危四组，指导个体化监测频率。

四大支柱：构建全方位防护网
基于最新循证证据，专家提出"四支柱"治疗方案：

1. 肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)：包括ACEi和ARB，是CKD治疗的基石。RENAAL研究显示，氯沙坦可使T2D肾病患者复合肾脏终点风险降低16%。
2. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)：EMPA-KIDNEY试验证实，恩格列净使CKD进展或心血管死亡风险降低28%，且eGFR≥20 mL/min/1.73 m²即可起始使用。
3. 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)：FIDELIO-DKD研究显示，新型药物finerenone在RASi基础上仍能使肾脏复合终点风险额外降低18%。
4. 胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)：FLOW研究证明，司美格鲁肽可使CKD进展风险降低24%。

突破治疗惰性：临床实践的挑战
尽管有效治疗方案明确，临床仍面临三大障碍：筛查不足(仅1/3 T2D患者在确诊一年内接受CKD筛查)、治疗延迟(常到CKD 3b期才确诊)和用药不充分。FINE-REAL研究显示，近30%患者未接受指南推荐的RASi治疗。这种"可防可治却进展"的悖论，与医患认知不足、指南复杂性和医疗系统缺陷密切相关。

未来展望：从基因到整合管理
随着研究深入，基因检测可能成为CKD精准诊疗的新方向——约30%CKD患者存在单基因病因。CONFIDENCE研究则探索了finerenone与恩格列净联用的协同效应，为多靶点联合治疗提供新证据。专家呼吁建立"筛查-风险评估-分层治疗"的完整路径，通过初级保健医生主导的多学科协作，真正改变CKD的疾病轨迹。