高分辨率血管壁MRI重新评估动脉夹层作为外侧延髓梗死主要病因的单中心研究

本研究针对传统MRI敏感性不足导致外侧延髓梗死(LMI)中动脉夹层被低估的临床难题，通过高分辨率血管壁MRI(HR-VWMRI)和经股脑动脉造影(TFCA)等先进成像技术，在87例LMI患者中发现夹层占比高达43.7%，显著超越大动脉粥样硬化比例。研究构建的夹层评分系统(灵敏度87.5%，特异度73.9%)为临床风险分层提供了实用工具，揭示了夹层可能是LMI主要病因的重要发现，对改善卒中病因诊断策略具有重要指导意义。

　　

外侧延髓梗死(LMI)作为后循环卒中的特殊亚型，其典型的"Wallenberg综合征"临床表现早已被医学界熟知，但关于其病因学的认知却长期停滞不前。传统观点认为大动脉粥样硬化是主要病因，这种认知很大程度上源于诊断技术的局限——常规磁共振血管成像(TOF-MRA)对椎动脉(VA)和小脑后下动脉(PICA)等小血管病变的检测能力有限，而确诊金标准经股脑动脉造影(TFCA)又因侵入性难以普及。这种诊断困境导致动脉夹层这一重要病因长期被严重低估，临床医生往往过早地将LMI归因于粥样硬化而终止病因探寻。

首尔大学医院的研究团队敏锐捕捉到这一临床痛点。随着高分辨率血管壁MRI(HR-VWMRI)技术的成熟，非侵入性检测小血管壁病变成为可能，这为重新评估LMI病因谱提供了技术基础。研究人员对2010-2021年间87例纯LMI患者进行了系统性回顾，其中47例接受了HR-VWMRI或TFCA检查，令人惊讶的是51.1%的患者被确诊为动脉夹层。这一比例远超既往基于传统影像报告的15-26.4%，强烈提示夹层在LMI病因中的主导地位可能长期被掩盖。

研究采用了多模态影像评估策略。所有患者均接受常规MRI（包括DWI、ADC、TOF-MRA等）检查，重点分析VA/PICA的四种异常表现：正常、狭窄/闭塞、串珠样改变、夹层特征性表现（如双腔征、壁内血肿等）。先进影像组中91.5%接受HR-VWMRI检查，该技术能清晰显示血管壁分层和内膜瓣等细微结构，对PICA夹层的检出尤为关键。统计方法上，通过单多因素logistic回归筛选预测因子，并创新性地构建了夹层评分系统。

研究结果部分呈现了系列重要发现。在"基线特征与影像学表现"部分，数据显示夹层患者更年轻（44.5±8.3岁）、BMI更低（23.9±3.0 kg/m²）、高血压患病率更低（33.3% vs 73.9%），且62.5%存在头痛先兆。影像学分析揭示常规MRI的敏感性仅37.5%，而HR-VWMRI检出所有被常规影像漏诊的PICA夹层。图2生动展示了随着HR-VWMRI应用增加，夹层诊断率同步上升的趋势。

"预测模型构建"部分显示，年龄≤45岁、BMI<25 kg/m²、无高血压和头痛（尤其是先兆性头痛）是夹层的独立预测因子。基于这些因子构建的评分系统（图3A）AUC达0.899，最佳截断值2.5分时灵敏度87.5%、特异度73.9%。值得注意的是，93.3%的常规MRI阴性但最终确诊患者评分高于截断值，包括3例初始影像无异常的PICA夹层。

"病因谱重构"部分（图4）最具颠覆性：将确诊夹层（24例）与评分定义的疑似夹层（12例）合并后，夹层占LMI总数的43.7%，显著超过大动脉粥样硬化。表4详细记录的15例常规MRI阴性但HR-VWMRI确诊案例中，包含多例年轻女性PICA夹层，这些传统认知中的"非典型"病例恰恰印证了夹层的广泛存在。

这项发表于《Scientific Reports》的研究具有多重重要意义。病因学层面，首次证实夹层可能是LMI的主要病因，这要求临床医生彻底更新认知框架。方法论上，开发的夹层评分为资源有限地区提供了实用筛查工具。临床实践方面，研究强调对年轻、低BMI、伴头痛的LMI患者应积极进行HR-VWMRI检查。特别值得注意的是BMI与夹层的负相关关系，这在亚洲人群中验证了西方研究发现的生物学规律，暗示低BMI人群的血管壁结构特性可能普遍增加夹层风险。

研究的局限性包括单中心设计、样本量较小以及缺乏前瞻性验证。未来需要多中心研究在更广泛人群中验证评分效能，并探索HR-VWMRI的优化应用策略。但无论如何，这项研究已经成功撼动了LMI病因学的传统认知，为精准卒中诊疗树立了新标杆。