从单一技术评估到疾病综合管理：艰难梭菌感染疫苗与治疗联合策略的经济学评价

本研究针对传统卫生技术评估(HTA)中独立评估干预措施的局限性，以艰难梭菌感染(CDI)为模型，创新性地采用疾病管理方法评估疫苗与治疗联合策略的经济效益。通过马尔可夫模型分析4种疫苗接种策略与6种治疗方案的24种组合，发现联合评估可使疫苗接种策略扩展至长期护理院居民(ICER从41,446降至18,356美元/QALY)，为优化传染病防控资源配置提供了新范式。

　　

艰难梭菌感染(Clostridioides difficile infection, CDI)作为医院获得性腹泻的主要病因，每年造成巨额医疗支出和患者生命质量损失。当前卫生技术评估体系存在"各自为政"的困境——疫苗由公共卫生部门评估，治疗由药物评估机构审批，这种割裂的评估模式可能导致资源配置失衡。更棘手的是，加拿大等国家存在预算分割现象（医院、长期护理机构、省级药品计划各自独立），使得跨部门的协同决策难以实现。

为解决这一系统性难题，加拿大多伦多大学(University of Toronto)的研究团队在《Vaccine》发表创新研究。他们构建了包含11种健康状态的马尔可夫模型，模拟18岁起终身队列，以8周为周期评估疫苗接种（80%有效性，100美元/剂）与新型治疗（降低40%复发率，增量成本2000美元）的24种组合策略。研究采用TreeAge Pro 2023软件，从安大略省医保支付者视角，以50,000美元/QALY为阈值，比较了传统独立评估与疾病综合管理两种模式的差异。

主要技术方法包括：1) 开发包含社区/医院获得性感染、轻重度分层的多状态马尔可夫模型；2) 设定疫苗有效性线性衰减方程(y=?0.0067x+0.8)；3) 采用1.5%的双向贴现率；4) 通过龙卷风图分析12项关键参数的敏感性。

研究结果揭示：

1. 常规评估的局限：传统方法下最优策略为仅接种择期住院患者(ICER=41,446美元/QALY)，而联合评估发现接种长期护理院居民并采用新治疗更优(ICER=18,356美元/QALY)。
2. 临床效益差异：联合策略较独立评估多预防125例感染/10万人，减少4例死亡，节省0.05例转护理院病例。
3. 成本抵消效应：当新治疗覆盖所有感染时，疫苗接种范围可扩展至长期护理院而不突破成本阈值。
4. 参数敏感性：医院获得性感染发生率(0.00076-0.00152)和疫苗成本(80-120美元)对结果影响最大。

讨论部分强调，该研究首次实证了Dakin分类中"4a型"干预相互作用（上游预防影响下游治疗效益）。虽然当前加拿大PHAC与CADTH分立的评估体系可能阻碍实施，但研究者建议将此类模型作为跨机构协作的"决策沙盘"。值得注意的是，当疫苗与治疗均符合成本效益时，联合评估不会改变结论；但当两者评估结果分歧时（如疫苗边际有效而治疗显著有效），联合分析能识别传统方法遗漏的最佳组合。

这项研究为传染病管理提供了新思路：在抗微生物耐药性加剧的背景下，采用疾病管理视角的HTA模型，既能指导新疫苗上市定位，又能动态优化现有治疗路径。研究者特别指出，该方法可扩展至COVID-19等需快速决策的疫情应对，通过模拟不同优先接种与治疗分配方案，实现有限资源的最优配置。未来研究可纳入诊断干预等更多环节，并探索该方法在肿瘤等慢性病领域的适用性。