印度类风湿关节炎患者中甲氨蝶呤不耐受的高流行率：一项揭示治疗挑战与风险因素的横断面研究

本研究针对类风湿关节炎(RA)患者使用甲氨蝶呤(MTX)治疗时普遍存在的不耐受问题，通过MISS问卷评估了200名印度患者的MTX不耐受情况。研究发现34.5%的患者存在MTX不耐受，其中恶心(85.5%)和腹痛(59.42%)为主要症状，且女性、高剂量(≥15 mg/周)和疾病活动度高(DAS-28 CRP)是独立风险因素。该研究为临床早期识别不耐受患者、优化治疗方案提供了重要依据。

　　

类风湿关节炎(RA)作为一种慢性自身免疫性疾病，全球患病率持续上升，预计到2030年女性发病率将增加18.23/10万。甲氨蝶呤(MTX)虽是RA治疗的一线药物，但其引发的胃肠道不良反应严重影响患者依从性。尤其值得注意的是，部分患者甚至会出现服药前的"预期性症状"和想到服药时的"关联性症状"，这种复杂的不耐受机制与MTX通过腺苷受体影响中枢神经系统有关。

印度新德里甘加拉姆爵士医院(Sir Ganga Ram Hospital)的研究团队通过横断面研究，首次系统评估了印度RA患者的MTX不耐受现状。研究采用经过验证的甲氨蝶呤不耐受严重程度评分(MISS)问卷，对200名持续使用MTX≥3个月的患者进行评估，同时收集人口统计学、用药情况和DAS-28 CRP等临床数据。

研究主要采用问卷调查法，通过标准化的MISS量表评估胃肠道和行为症状；运用SPSS 28.0进行统计分析，包括卡方检验、ROC曲线等；采用多变量逻辑回归确定独立风险因素。所有患者均来自同一三级医疗中心的门诊队列，确保了数据的一致性。

主要发现

1. MTX不耐受的流行特征：34.5%的RA患者存在MTX不耐受，远高于部分国家报道的11%。不耐受症状呈现多样性，85.5%患者出现恶心，59.42%有腹痛，43.47%表现为呕吐。值得注意的是，55%患者存在预期性恶心，69.6%出现关联性恶心，提示中枢神经系统可能参与不耐受机制。

2. 风险因素分析：

   • 性别差异：女性不耐受风险是男性的6.3倍(OR=6.311)

   • 剂量效应：MTX剂量≥15 mg/周显著增加不耐受风险(OR=1.341)

   • 疾病活动度：DAS-28 CRP>5.1的重症患者中55.07%出现不耐受

   • 联合用药：同时使用糖皮质激素的患者不耐受率达49.3%

3. 临床预测价值：ROC曲线显示，15 mg/周的剂量阈值预测不耐受的特异性达96.9%，阳性预测值81%，为临床剂量调整提供了客观依据。

研究启示

该研究首次证实印度RA人群中MTX不耐受的高发性，其34.5%的流行率与全球数据相当但症状谱更为复杂。发现的剂量阈值(15 mg/周)为临床用药提供了重要参考，而性别与疾病活动度的关联性提示需要个体化治疗方案。

研究建议对出现预期性/关联性症状的患者，可考虑转换为皮下给药、增加叶酸补充或行为干预等策略。未来需要更多研究探索遗传因素(如MTX代谢酶多态性)对不耐受的影响，以及开发更精准的预测模型。

这项发表在《BMC Rheumatology》的研究，为发展中国家以口服MTX为主的RA治疗模式提供了重要循证依据，其采用的MISS问卷可作为临床常规监测工具，有助于早期识别高风险患者并采取干预措施，最终改善治疗依从性和临床预后。