综述：极早产儿动脉导管未闭的诊疗进展：当前诊断和治疗方案更新

这篇综述系统阐述了极早产儿动脉导管未闭（PDA）的诊疗策略演变，强调通过靶向新生儿超声心动图（TnECHO）实现个体化治疗，探讨了乙酰氨基酚（acetaminophen）在<24周早产儿中的应用优势，并指出经导管封堵术（transcatheter closure）和基因靶点（如HPGD、KATP通道）的研究突破，为改善支气管肺发育不良（BPD）等不良结局提供新思路。

　　

诊断进展

动脉导管未闭（PDA）的严重程度评估仍存争议。传统指标如导管直径和左心房/主动脉根比率（LA/Ao）正被更精准的左心房容积（LAV）取代，后者能更好反映容量分流。近期研究发现，低前负荷状态（左心室输出量、右心室输出量和舒张末期容积降低）的婴儿对乙酰氨基酚治疗反应更佳（p<0.001），而导管形态或分流方向与疗效无关，凸显综合心肺评估的必要性。

治疗时机之争

早期靶向治疗与期待疗法的博弈持续升级。Gupta等人的试验显示，72小时内使用布洛芬虽提高导管闭合率（55.5% vs 37%），但死亡或中重度BPD无差异。相反，Zhang团队通过每日两次超声动态监测，调整呼气末正压（PEEP）至7 cmH₂O并早期干预，使闭合率达90.6%，BPD风险降低55%。TnECHO的应用使40%病例调整方案，减少重复用药（31.7% vs 47.8%），但需警惕22-24周超早产儿数据缺失的局限。

药物选择新趋势

乙酰氨基酚凭借安全性优势成为首选，对≤23周患儿仍有47%应答率。值得注意的是，37%的应答者出现导管再通，提示非前列腺素通路机制参与闭合。联合疗法（布洛芬+乙酰氨基酚）闭合率高达88%，而基因检测发现HPGD基因rs8752等位点携带者药物应答率提升20%，为精准医疗铺路。新型K_ATP通道抑制剂VU0542270在动物模型中展现导管选择性收缩潜力。

经导管封堵术革新

Amplatzer Piccolo封堵器使≤700g患儿介入成为可能，但成本较手术高2倍。法国研究显示其术后心脏综合征发生率为0%（手术组15%），但小样本（平均体重>1200g）限制外推。床边超声引导和KA微栓等新技术正探索中，PIVOTAL试验将明确超早产儿最佳干预时机。

非药物管理策略

液体限制（<110 ml/kg/d）与自发闭合率提升相关，而钠负荷增加手术风险（OR 1.15）。咖啡因24小时内使用降低PDA风险（OR 0.71），但H₂受体拮抗剂和呋塞米可能促进导管开放。母体高血压和胎儿生长受限（IUGR）婴儿对治疗应答更佳（30.3% vs 5.9%），提示缺氧环境预适应可能增强产后闭合能力。

未来方向

当前亟需统一hsPDA定义、扩大TnECHO培训网络，并研发针对K_ATP通道等新靶点的药物。超早产儿纳入研究、经导管技术成本效益分析及产前药物暴露对导管影响的长期随访，将是突破现有困境的关键。