主动脉瓣狭窄严重程度与症状状态对患者预后影响的真实世界研究

主动脉瓣狭窄(AS)的疾病管理长期面临症状评估不充分、风险分层不明确等挑战。Kaiser Permanente医疗集团的研究团队通过自然语言处理(NLP)技术分析40,333例AS患者的电子健康记录(EHR)，发现80%患者在诊断时已存在潜在AS相关症状，且症状状态独立于超声严重程度显著影响预后——中度AS伴症状患者的死亡风险(aHR 1.77)与无症状重度AS患者相当。该研究为AS的精准干预提供了重要循证依据。

　　

主动脉瓣狭窄(AS)作为全球最常见的心脏瓣膜病，其患病率正随着人口老龄化急剧上升。尽管经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的普及为患者带来了微创治疗选择，但临床决策仍面临两大困境：一是传统观念认为无症状AS患者预后良好，但近年研究发现即便中度AS也可能导致显著死亡率；二是症状评估高度依赖主观判断，约半数患者可能低估或延迟报告症状。这种现状使得AS患者存在治疗不足或过度治疗的风险，亟需建立更客观的风险评估体系。

Kaiser Permanente Northern California（北加州凯撒医疗集团）的研究团队开展了一项突破性研究。他们利用覆盖450万人的综合医疗系统数据库，采用自然语言处理(NLP)算法挖掘了2010-2019年间40,333例AS患者的电子健康记录(EHR)，创新性地通过诊断代码与NLP解析医师笔记相结合的方式，系统评估了AS严重程度与症状状态对预后的影响。这项发表在《JACC: Advances》的研究，首次在真实世界场景中揭示了症状评估对AS管理的决定性作用。

研究团队主要采用三项关键技术：一是基于NLP的超声报告自动分析系统，精准提取AS严重程度分级（分为轻度、轻中度、中度、中重度和重度5级）；二是多模态症状识别算法，整合ICD诊断代码与NLP解析的临床症状描述（包括呼吸困难、晕厥、胸痛和心衰加重等）；三是多变量Cox比例风险模型，在调整32项临床变量后评估症状与严重程度的交互作用。

研究结果呈现三大重要发现：

1. 症状普遍性：80%AS患者在诊断时已记录潜在AS相关症状，且分布均匀存在于各严重程度组（轻度80%至重度87%），其中心力衰竭症状占比最高。
2. 风险等效性：中度症状性AS患者与无症状重度AS患者具有相似死亡风险（aHR 1.77 vs 1.81，P=0.81），住院风险也高度接近（aHR 2.27 vs 2.40，P=0.42）。
3. 预后决定性：症状状态独立预测不良结局，在调整年龄、并发症等因素后，症状的存在使各严重程度组的死亡风险增加57%-127%。

讨论部分指出，这项研究颠覆了传统AS管理范式：首先，症状普遍性远高于既往认知，提示临床实践中可能存在显著漏诊；其次，中度AS伴症状患者的高风险表现，为当前正在进行的PROGRESS临床试验（评估TAVR对中度AS疗效）提供了重要依据；最后，基于EHR的智能症状筛查系统有望成为临床决策支持工具，其通过挖掘"隐藏"在医师笔记中的心衰描述（占症状构成的最高比例），可弥补传统问诊的不足。

这项研究的重要意义在于建立了AS管理的"双维度"评估框架——既需关注超声显示的解剖学狭窄程度，更应重视症状反映的病理生理学影响。随着EARLY TAVR等试验探索无症状患者的早期干预价值，该研究为拓展TAVR适应症提供了真实世界证据，也将推动AS诊疗从"以影像为中心"向"以患者为中心"的范式转变。