PEEP水平选择对急性低氧性呼吸衰竭无创通气疗效的影响：一项多中心随机对照试验的启示

为解决急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)患者无创通气(NIV)中最佳PEEP设置的争议，Duan等开展了一项多中心随机对照试验(n=380)，比较低PEEP(5 cmH2O)与高PEEP(10 cmH2O)的疗效。结果显示，PaO2/FiO2<150的重症患者接受高PEEP后NIV失败率显著降低(32% vs 43%)，提示适当提高PEEP可减少患者自发性肺损伤(P-SILI)。该研究为临床精准化NIV参数设置提供了重要循证依据。

　　

在重症医学领域，急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)的治疗始终面临关键抉择：何时采用无创通气(NIV)？如何设置最佳参数？尽管NIV能避免气管插管相关并发症，但不当使用反而可能因延迟插管增加死亡率。更棘手的是，患者强烈的自主呼吸可能引发"自伤性"肺损伤——患者自发性肺损伤(P-SILI)，这种由高呼吸驱动、大潮气量导致的二次打击已成为临床新关注点。

意大利米兰ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda医院与澳大利亚弗林德斯大学的研究团队在《Intensive Care Medicine》发表重要研究，通过多中心随机对照试验(n=380)首次系统评估了不同PEEP水平对AHRF患者NIV疗效的影响。研究发现，对于PaO₂/FiO₂<150的重症患者，较高PEEP(中位数10 cmH₂O)较传统低PEEP(5 cmH₂O)显著降低NIV失败率(32% vs 43%)，并改善氧合指标(PaO₂/FiO₂平均差异31 mmHg)。这一结果从机制上印证了适当PEEP可通过肺复张降低呼吸驱动，从而减轻P-SILI的假说。

研究采用前瞻性随机对照设计，纳入380例AHRF患者，随机分为低PEEP组(5 cmH₂O)和高PEEP组(10 cmH₂O)，主要终点为72小时内NIV失败率(包括插管、死亡或放弃治疗)。所有患者均接受标准化监测，通过动脉血气分析和呼吸力学参数评估疗效，并特别关注不同疾病严重度亚组的反应差异。

主要发现包括：

1. 整体疗效对比：高PEEP组NIV失败风险相对降低25%，绝对风险下降11%，需治疗数(NNT)为9例。
2. 疾病严重度分层：PaO₂/FiO₂<150亚组获益更显著，而轻中度患者差异无统计学意义。
3. 生理机制证据：高PEEP组表现出更稳定的氧合改善趋势，72小时内PaO₂/FiO₂增量显著优于低PEEP组(p=0.03)。
4. 呼吸力学变化：低PEEP组需要更高压力支持(9-10 vs 6 cmH₂O)维持呼吸频率<25次/分，伴随潮气量增加0.8 ml/kg预测体重，提示可能存在补偿性高呼吸驱动。

研究结论强调，对于重症AHRF患者，NIV设置应超越单纯氧合改善，更需关注呼吸力学调控。适当提高PEEP水平可通过"肺复张-降低驱动-减轻P-SILI"的连锁反应改善预后。这一发现与RENOVATE试验中HFNO(通常产生<5 cmH₂O PEEP)对轻中度AHRF非劣效的结果形成互补，共同勾勒出呼吸支持策略的精准化蓝图：重症侧重PEEP调控防治P-SILI，轻中度则可选择耐受性更佳的HFNO。

该研究的临床意义在于首次为NIV的PEEP设置提供了高水平循证依据，揭示了PEEP选择与P-SILI防治的内在联系。未来研究需进一步优化接口选择(如头盔式可能更适合高PEEP)、探索个体化PEEP滴定策略，并明确不同病因AHRF的最佳呼吸支持方案。正如作者所言，在AHRF治疗中，"让PEEP发声"的时代或许已经到来。