连续性肾脏替代治疗的应用能力与意愿能否改善患者预后？现有证据、争议与未来研究方向

针对ICU中急性肾损伤(AKI)患者肾脏替代治疗(RRT)模式选择争议，研究人员通过大型观察性研究分析医院层面CRRT(连续性肾脏替代治疗)使用率与死亡率关联，发现高CRRT使用率医院患者预后更佳，提示治疗模式选择可能反映医疗机构整体救治水平，为优化RRT实施体系提供新思路。

　　

在重症监护医学领域，急性肾损伤(AKI)患者的肾脏替代治疗(RRT)模式选择始终存在"间歇性血液透析(IHD)还是连续性肾脏替代治疗(CRRT)"的世纪之争。虽然理论上CRRT能提供更稳定的血流动力学环境，但高质量随机对照试验(RCT)证据却长期缺位，而临床实践中各医疗中心的模式选择往往取决于设备条件、医师偏好等非标准化因素。更棘手的是，近年研究显示过早或过度的RRT可能增加慢性肾脏病(CKD)风险，这使得治疗时机的把握与模式选择成为关乎患者远期预后的关键决策点。

法国巴黎索邦大学AP-HP医疗集团Avicenne医院重症医学科的Stéphane Gaudry教授团队联合英国伦敦大学玛丽女王学院等机构专家，通过对美国72,582例ICU患者的行政数据分析，首次从医疗机构实践模式角度揭示了CRRT使用率与患者预后的关联规律。这项发表在《Intensive Care Medicine》的研究发现，在排除了早期死亡等病例后，高CRRT使用率医院的患者90天死亡率显著低于低使用率医院，且这种优势在初始接受IHD治疗的患者群体中同样存在，提示医院层面的CRRT使用偏好可能反映其整体救治水平而非单纯技术优势。

研究团队采用医院年化CRRT使用率作为核心暴露变量，通过多变量回归模型调整疾病严重程度等混杂因素。主要技术方法包括：1) 基于美国行政数据库的大样本观察性研究设计；2) 按医院CRRT使用率四分位分层比较；3) 针对初始IHD患者的亚组敏感性分析；4) 采用竞争风险模型处理死亡与出院等竞争事件。这些方法有效控制了数据异质性问题，使结论更具可靠性。

【医院特征与CRRT使用模式】分析显示，教学医院、大型医疗中心更倾向高CRRT使用率，这些机构通常具备更完善的重症肾脏病团队和资源。值得注意的是，即使在CRRT使用率最高的医院，IHD仍是首选模式（占55%），这反映了临床实践中模式选择的复杂性。

【死亡率关联性】经多因素调整后，最高CRRT使用率四分位医院的死亡率较最低四分位医院降低15%。这种关联在脓毒症等危重亚组中更为显著，支持CRRT对血流动力学不稳定患者的潜在优势。

【敏感性分析启示】初始接受IHD治疗的患者在高CRRT使用率医院同样获益，这一意外发现暗示医院层面的"CRRT文化"可能通过更精准的患者筛选、更专业的团队协作等系统因素改善整体预后，而非单纯依赖技术本身。

【数据质量考量】研究者坦承行政数据存在AKI诊断编码准确性不足（文献报道仅50%）等局限，但通过严格的病例筛选（保留70%高质量数据）和多重敏感性分析增强了结果可信度。

这项研究的重要价值在于跳出了传统"技术对比"的研究范式，首次将RRT模式选择置于医疗系统整体效能框架下考察。结论部分特别强调，CRRT使用率可能只是"冰山一角"，其背后反映的是医疗机构在重症肾脏病领域的综合实力——包括多学科协作、治疗时机把握、资源调配等系统能力。正如作者指出，即将开展的ICRAKI RCT研究（比较CRRT与IHD对严重AKI患者的疗效）将为这一争议提供更高级别证据，但无论如何，优化RRT实施效果的关键在于将技术选择融入完整的救治体系。

该研究对临床实践具有双重启示：一方面为区域性危重AKI救治中心建设提供依据，另一方面警示单纯追求某种RRT模式而忽视整体医疗质量提升可能事倍功半。未来研究应着力识别高绩效医院的关键成功因素，这些发现将为构建更完善的危重AKI救治体系奠定基础，最终实现从"哪种技术更好"到"如何系统优化"的研究范式转变。