放疗联合帕博利珠单抗在免疫"冷"非小细胞肺癌中诱导系统性抗肿瘤免疫反应

本研究针对免疫治疗耐药的"冷肿瘤"非小细胞肺癌（NSCLC）患者，创新性地探索了立体定向体部放疗（SBRT）联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗的协同机制。通过多组学分析293份连续样本，首次证实放疗可重塑非照射病灶的肿瘤微环境（TME），显著上调干扰素-γ（IFNγ）、抗原呈递等通路，并诱导新生T细胞克隆扩增。特别在低肿瘤突变负荷（TMBlow）、PD-L1阴性或Wnt通路突变患者中，该联合方案显著延长无进展生存期（PFS），为克服免疫治疗耐药提供了新策略。

　　

在肿瘤免疫治疗领域，非小细胞肺癌（NSCLC）中约40%的"冷肿瘤"患者对PD-1/PD-L1抑制剂反应不佳，这类肿瘤通常表现为低肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1表达缺失或Wnt通路激活等特征。传统观点认为这些肿瘤缺乏免疫细胞浸润且抗原呈递能力低下，但最新研究表明放疗可能通过诱导免疫原性细胞死亡来逆转这种状态。然而，放疗如何系统性地重塑全身抗肿瘤免疫，特别是在非照射的远处病灶中产生"远隔效应"，仍是未解之谜。

约翰霍普金斯大学医学院（Johns Hopkins University School of Medicine）联合荷兰癌症研究所（Netherlands Cancer Institute）的研究团队在《Nature Cancer》发表重要成果。他们基于PEMBRO-RT II期临床试验（NCT02492568），对72例转移性NSCLC患者的293份连续样本进行多组学分析，首次揭示了放疗联合帕博利珠单抗在免疫冷肿瘤中诱导系统性免疫应答的分子机制。研究采用全外显子测序（WES）分析基因组特征，RNA测序（RNA-seq）解析转录组动态，T细胞受体（TCR）测序追踪克隆演化，并通过突变相关新抗原（MANA）功能扩增实验验证特异性T细胞反应。

基因组特征差异预测疗效
研究发现传统免疫治疗疗效标志物（如高TMB或PD-L1阳性）在联合治疗组失去预测价值，而Wnt通路突变患者却显示出显著延长的PFS（未达到 vs 5.45个月，P=0.037）。这提示放疗可能克服了Wnt通路介导的T细胞排斥机制。

非照射病灶的免疫微环境重塑
转录组分析显示，SBRT组非照射病灶中干扰素-γ（IFNγ，NES=2.60）、抗原呈递（NES=2.38）等通路显著激活，同时伴随CD8⁺ T细胞（P=0.027）和M1型巨噬细胞（P=0.013）的浸润增加。值得注意的是，三级淋巴结构（TLS）特征基因在PD-L1阴性肿瘤中特异性上调（P=0.02），暗示放疗可能诱导了新型免疫细胞聚集。

系统性T细胞应答
TCR测序揭示联合治疗组在血液和肿瘤中均出现显著的新克隆扩增（血液新增克隆均值4.56 vs 单药组1.00，P=0.039）。典型案例如TMB仅0.9个突变/Mb的PD-L1阴性患者CGLU727，治疗后检测到34个肿瘤浸润T细胞克隆和29个外周血新克隆。

新抗原特异性免疫应答
在长期生存患者中，通过MANAFEST技术鉴定出针对DAXX、RHNO1等基因突变的新抗原反应性T细胞克隆。例如患者CGLU680检出10个特异性T细胞克隆，其扩增动态与104个月的持续缓解相关。

这项研究开创性地证实，放疗不仅能局部杀伤肿瘤，更能通过激活IFNγ信号、增强抗原呈递和诱导新克隆扩增，系统性地逆转免疫冷肿瘤的微环境。特别重要的是，该联合策略使传统免疫治疗无效的Wnt通路突变患者获得显著生存获益，为精准筛选放疗联合免疫治疗的优势人群提供了分子标志物。未来研究可进一步优化放疗剂量/分次方案，并探索与其他免疫调节剂的联合策略，这将为克服实体瘤免疫治疗耐药开辟新途径。