单克隆免疫球蛋白相关肾脏意义疾病(MGRS)致冷球蛋白血症性肾损伤1例报告及治疗策略分析

本案例报道了一例由单克隆免疫球蛋白相关肾脏意义疾病(MGRS)引发的冷球蛋白血症性肾损伤，通过多学科联合诊断（包括血清免疫固定电泳、骨髓活检和肾穿刺病理）明确了罕见的IgMκ型冷球蛋白血症与肾脏损害的关联。研究团队采用利妥昔单抗联合环磷酰胺和泼尼松的个体化治疗方案，显著改善了患者的蛋白尿和免疫指标。该研究为MGRS相关冷球蛋白肾病的诊断路径（需注意电镜下典型微管结构可能缺失）和难治性病例的联合免疫抑制治疗提供了重要临床参考。

　　

在肾脏病学领域，冷球蛋白血症性肾损伤始终是诊断和治疗的难点。这种因异常免疫球蛋白低温沉淀特性引发的血管炎性疾病，常表现为"三联征"——皮肤紫癜、关节痛和肾损害，但其背后的病因错综复杂。传统认知中，混合型冷球蛋白血症多与慢性感染（如HCV）或自身免疫病相关，但近年来发现单克隆免疫球蛋白相关肾脏意义疾病(MGRS)正成为不可忽视的新病因。这类患者往往缺乏典型血液系统恶性肿瘤表现，却因单克隆蛋白的肾脏沉积导致严重损伤，给临床诊治带来巨大挑战。

潍坊市人民医院（山东第二医科大学第一附属医院）肾病科团队在《BMC Nephrology》报道了一例极具教学价值的病例：60岁男性患者以双下肢水肿起病，伴随特征性遇冷加重的皮肤紫癜和显著蛋白尿（24小时尿蛋白定量达5.88g）。研究人员通过系列创新性检测手段——包括两次冷球蛋白定性试验（虽电镜未发现典型微管结构）、血清免疫固定电泳（检出IgMκ单克隆条带）以及骨髓流式细胞术（发现4.03%的CD5+CD10-异常B细胞克隆），最终锁定MGRS这一罕见病因。治疗方案上采用利妥昔单抗（累计4g）联合环磷酰胺的精准打击策略，使顽固性蛋白尿获得显著改善。

关键技术方法包括：1）多模态肾脏病理检查（光镜显示膜增生性肾炎伴微血栓样结构，免疫荧光以IgM和κ链沉积为主）；2）血液系统恶性疾病排查（骨髓活检排除华氏巨球蛋白血症，PET-CT排除淋巴瘤）；3）动态免疫监测（追踪CD19+细胞和类风湿因子变化指导利妥昔单抗再治疗）。

研究结果揭示：
临床特征：患者呈现非典型冷球蛋白血症"四联征"——肾损伤（血肌酐138μmol/L）、皮肤紫癜、高IgM（10.20g/L）和极低补体C4（<0.02g/L），但无病毒感染或自身免疫病证据。
病理特征：肾小球内可见PAS阳性微血栓样沉积（图1），免疫荧光显示IgM和κ链优势沉积（图2），虽电镜未发现经典冷球蛋白微管结构（图3），但两次冷球蛋白定性阳性支持诊断。
治疗反应：初始利妥昔单抗治疗仅部分有效，追加环磷酰胺后类风湿因子从2310IU/mL显著下降，证实B细胞克隆清除对改善预后的关键作用（图4-5）。

结论部分强调三个重要发现：1）MGRS相关冷球蛋白肾病可能缺乏典型电镜表现，诊断需结合多次冷球蛋白检测；2）CD5+CD10-微小B细胞克隆虽未达恶性肿瘤标准，但具有显著肾脏毒性；3）对利妥昔单抗单药反应不佳者，联合烷化剂可突破治疗瓶颈。该研究为临床医师提供了重要启示：对于中年以上突发紫癜伴MPGN（膜增生性肾小球肾炎）的患者，应考虑开展MGRS筛查；治疗上需采取"双管齐下"策略——既针对异常B细胞克隆，又需阻断补体激活等下游效应。这些发现对改善冷球蛋白肾病（尤其是难治性病例）的预后具有重要指导价值。