多区域外视网膜病变与视网膜色素上皮病变(MORR)的时序异质性表现及诊疗挑战：一项历时13年的病例研究

本研究报道了一例52岁女性患者历时13年的多区域外视网膜病变与视网膜色素上皮病变(MORR)病例，通过多模态成像(OCT/FAF/ICGA)和电生理检测(mfERG/ffERG)揭示了这种AZOOR变异体的时序异质性特征。研究发现MORR表现为双眼不同步进展的RPE-光感受器复合体损伤，免疫调节治疗反应有限，为这类罕见视网膜疾病的早期诊断和干预提供了重要依据。

　　

在眼科罕见病领域，急性区域性隐匿性外层视网膜病变(Acute Zonal Occult Outer Retinopathy, AZOOR)及其变异型多区域外视网膜病变与视网膜色素上皮病变(Multizonal Outer Retinopathy and Retinal Pigment Epitheliopathy, MORR)一直是诊断和治疗的难点。这类疾病好发于中青年女性，初期症状隐匿，常表现为突发性闪光感、视野缺损，但眼底检查可能未见明显异常。随着病程进展，患者会出现不可逆的视网膜色素上皮(RPE)和光感受器损伤，最终导致严重视力障碍。更复杂的是，约30%病例呈现双眼非对称性进展，即所谓"时序异质性"表现，这为临床监测和治疗时机选择带来巨大挑战。

德国萨尔州克纳普沙夫特医院眼科中心(Eye Clinic Sulzbach, Knappschaft Kliniken Saar GmbH)的Blerta Lang团队在《Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection》发表了一项历时13年的追踪研究。研究人员通过多模态影像分析和电生理检测，首次系统描绘了MORR的时序异质性发展规律。该病例展示了一名52岁女性从单侧"静止性后葡萄膜炎"逐步发展为双眼不同阶段RPE-光感受器复合体损伤的全过程，右眼保持相对完好视力达8年，而左眼早在20年前就已出现严重萎缩。这种独特的"时间差"式进展模式为理解MORR的病理机制提供了活体模型。

研究采用四大关键技术：1) Heidelberg Spectralis系统进行高清光学相干断层扫描(OCT)分层分析；2) 蓝光激发眼底自发荧光(BAF)检测RPE代谢状态；3) 荧光素/吲哚菁绿双造影(FFA/ICGA)评估血-视网膜屏障完整性；4) 国际临床视觉电生理学会(ISCEV)标准化的多焦视网膜电图(mfERG)和全视野ERG(ffERG)定量评估视网膜功能。所有检查均按标准化流程在13年间定期重复，建立纵向数据库。

研究结果揭示三个关键发现：

多区域损伤模式
OCT显示右眼呈现特征性的三区带改变：I区为正常外层视网膜结构，II区出现光感受器外节断裂伴RPE层高反射沉积物，III区则完全丧失RPE-脉络膜毛细血管复合体。左眼已进展为全层萎缩，脉络膜厚度减少60%。BAF成像右眼呈现"超自发荧光边界-斑点状过渡区-无自发荧光萎缩带"的连续谱，而左眼仅残存零星色素团块信号。

功能-结构失匹配
电生理检测发现右眼mfERG潜伏期延长但振幅正常，对应OCT可见的EZ(椭球带)断裂；左眼则表现为全域性振幅降低(>80%)，与广泛性光感受器凋亡一致。这种功能损伤早于结构改变的特点，提示mfERG应作为早期监测指标。

治疗反应异质性
尽管尝试了糖皮质激素冲击(100mg/日)、甲氨蝶呤和阿达木单抗序贯治疗，右眼仍在9年内进展至中心视力丧失。值得注意的是，免疫抑制期间新发HLA-B27阳性脊柱关节炎，提示可能存在交叉自身免疫机制。

讨论部分强调，MORR的时序异质性表现可能反映了两大病理机制：1) 区域特异性RPE-光感受器代谢耦联障碍，表现为BAF上的代谢梯度；2) 慢性低度炎症导致的"接力式"损伤扩展，ICGA显示的脉络膜灌注异常支持这一假说。与经典AZOOR相比，MORR更早出现RPE损伤且对免疫调节反应差，这解释了本病例中13年随访仍持续进展的现象。

该研究的临床意义在于建立了MORR的四大诊断标准：1) 多时相双眼受累；2) OCT显示RPE-光感受器复合体分层损伤；3) BAF特征性代谢梯度；4) mfERG潜伏期延长先于振幅下降。对于治疗策略，研究者建议早期低视力干预优于激进免疫抑制，因电子助视器在本病例中显示出比药物更好的生活质量改善效果。未来研究需聚焦MORR与HLA-B27阳性自身免疫疾病的分子关联，以及抗炎治疗时间窗的精准把握。

这项长期随访研究不仅丰富了AZOOR疾病谱的认识，更重要的是提出了"视网膜损伤时序异质性"的新概念，为理解其他退行性视网膜疾病的非对称进展提供了重要参考框架。