妊娠中期原发性局灶节段性肾小球硬化症快速进展为肾衰竭的诊疗挑战：病例报告与机制探讨

妊娠期蛋白尿常被归因于子痫前期，但原发性肾小球疾病如局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）亦可于孕期突发。本文报道一例29岁非洲孕妇在妊娠25周出现肾病范围蛋白尿（7.2 g/24h）伴快速肾功能恶化（肌酐3日内从1.8升至5 mg/dL），终止妊娠后活检确诊原发性FSGS。研究通过多学科诊疗实践，强调早期鉴别FSGS与子痫前期对改善预后的关键作用，并为免疫抑制剂（如他克莫司）的个体化应用提供循证依据。

　　

妊娠期突发肾病范围蛋白尿往往让人第一时间联想到子痫前期，但背后可能隐藏着更凶险的"伪装者"——原发性肾小球疾病。在非洲等医疗资源有限的地区，这种误诊可能导致灾难性后果。近期，来自埃塞俄比亚的研究团队在《Journal of Medical Case Reports》发表了一例罕见病例：一位29岁的二胎妈妈在妊娠25周时突然全身浮肿，尿液浑浊如米汤，检查发现每天流失7.2克蛋白质（相当于丢失4个鸡蛋的蛋白量），肾功能更在72小时内急剧恶化。这个看似典型的"子痫前期"病例，最终被证实是原发性局灶节段性肾小球硬化症（Focal Segmental Glomerulosclerosis, FSGS）在作祟——这种以足细胞损伤为特征的肾病，在非洲人群中的发病率是白种人的3-7倍，与独特的APOL1风险基因密切相关。

研究团队采用了多学科联合诊疗策略。在排除感染、自身免疫病等继发因素后，通过连续监测血清肌酐、24小时尿蛋白定量等指标动态评估病情。终止妊娠后4个月进行的肾活检成为确诊金标准：光镜显示16个肾小球中2个出现节段性硬化，电镜观察到足细胞足突广泛融合，最终锁定原发性FSGS的诊断。治疗方面采用阶梯式方案：先以泼尼松（1 mg/kg/天）诱导缓解，但因激素依赖改换为钙调磷酸酶抑制剂他克莫司（4 mg/天），最终实现持续18个月的完全缓解。

研究结果揭示三大关键发现：

1. 诊断陷阱：患者虽具备RBC管型等非典型表现，但快速肾功能恶化（肌酐3天翻3倍）和早发型蛋白尿（<20周）强烈提示非子痫前期病因。
2. 治疗转归：妊娠终止后肾功能部分恢复（肌酐从5降至2.1 mg/dL），但肾病范围蛋白尿持续存在，证实FSGS的独立性。
3. 用药策略：他克莫司对激素不耐受患者显示出卓越疗效，其通过抑制T细胞活化阻断足细胞损伤机制，为非洲FSGS患者提供新选择。

这项研究颠覆了两个传统认知：其一，妊娠不仅是FSGS的"诱发因素"，可能是其"加速器"——高雌激素状态可能破坏肾小球滤过屏障完整性；其二，非洲裔患者对钙调磷酸酶抑制剂的反应优于预期，这为APOL1高风险人群的精准治疗指明方向。正如作者强调的，在资源有限地区建立"妊娠蛋白尿快速鉴别诊断路径"（包括sFlt-1/PlGF比值检测等）将成为改善预后的关键。该病例为理解妊娠与肾小球疾病的复杂交互提供了鲜活范本，其诊疗经验尤其对发展中国家具有重要借鉴意义。