甘露醇对非创伤性脑出血合并急性肾损伤患者死亡率影响的回顾性研究：基于MIMIC-IV数据库的分析

本研究针对甘露醇在非创伤性脑出血(ICH)合并急性肾损伤(AKI)患者中的使用争议，通过分析MIMIC-IV数据库中1042例患者的临床数据，发现甘露醇使用与28天全因死亡率显著升高相关(HR 2.42)。研究为临床决策提供了重要循证依据，提示需谨慎评估这类患者的甘露醇使用风险。

　　

在神经重症领域，甘露醇作为经典的降颅压药物已使用半个多世纪，但其在特殊人群中的应用始终存在争议。非创伤性脑出血(ICH)患者中约23%会并发急性肾损伤(AKI)，这种"脑肾综合征"使临床决策陷入两难：一方面需要控制危及生命的颅内高压，另一方面又可能加重本就脆弱的肾功能。更令人担忧的是，既往研究多聚焦于甘露醇对单一器官的影响，而忽视了其在多器官交互作用中的复杂效应。

针对这一临床困境，广州医科大学附属第二医院重症医学科（广州多器官功能障碍综合征防治重点实验室、呼吸疾病国家重点实验室）的Weixiao Chen、Qingzhou Chen等研究人员开展了一项大规模回顾性队列研究。他们利用国际权威的MIMIC-IV 3.0数据库，分析了2008-2022年间1042例ICH合并AKI患者的临床数据，首次系统评估了甘露醇对这一特殊人群预后的影响。这项重要研究成果发表在《Scientific Reports》期刊上。

研究团队采用多变量Cox回归分析和倾向性评分匹配等高级统计方法，通过结构化查询语言(SQL)从MIMIC-IV数据库中提取包括人口统计学特征、生命体征、实验室检查、疾病严重程度评分等在内的多维数据。特别关注甘露醇使用情况（包括首次给药时间、总剂量和给药频率）与28天全因死亡率的关联，同时校正了年龄、性别、SOFA评分等16项潜在混杂因素。

研究结果部分呈现了多个重要发现：

患者选择与基线特征
最终纳入的1042例患者中，甘露醇组115例(11.0%)，非甘露醇组927例(89.0%)。值得注意的是，甘露醇组患者更年轻(63.5±15.9 vs 68.5±15.5岁，p=0.001)，但病情更危重，表现为更高的Charlson合并症指数(5.7±2.5 vs 5.0±2.1，p=0.002)、更低的GCS评分(12.0±4.0 vs 12.8±2.9，p=0.011)和更高的机械通气使用率(59.1% vs 32%，p<0.001)。

主要结局分析

全队列28天死亡率为25%，而甘露醇组死亡率高达50.4%(58/115)，显著高于非甘露醇组的21.9%(203/927)。多变量分析显示，甘露醇使用与死亡率独立相关(HR 1.94，95%CI 1.38-2.72，p<0.001)。住院死亡率同样显示类似趋势(47.8% vs 16.2%，p<0.001)。

亚组分析
在KDIGO 1期和2期AKI患者中，甘露醇使用显著增加死亡风险(HR分别为2.52和1.89)；但在3期AKI患者中未观察到显著差异(HR=0.76，p=0.74)。SOFA评分<5的患者使用甘露醇死亡风险显著增加(HR=2.96)，而SOFA≥5的患者风险增加不显著(HR=1.32)。

讨论部分深入剖析了可能的机制：甘露醇可能通过三种途径加重ICH合并AKI患者的风险：(1)心血管效应：在已有心功能不全的患者中，甘露醇的扩容作用可能诱发心力衰竭；(2)肾小管毒性：高渗环境直接损伤已受损的肾小管上皮细胞；(3)电解质紊乱：加重ICH患者常见的钠钾代谢异常。特别值得注意的是，研究发现了"AKI分期依赖性效应"——轻中度AKI患者风险最显著，而重度AKI患者风险反而降低，这可能与重度AKI患者更早启动肾脏替代治疗有关。

这项研究具有重要的临床指导价值：首先，它填补了ICH合并AKI这一特殊人群甘露醇使用证据的空白；其次，提出的"AKI分期依赖性风险"概念为个体化治疗提供了新思路；最后，研究结果提示临床医生需要在这类患者中严格评估甘露醇的获益风险比，或考虑使用高渗盐水等替代方案。当然，作为回顾性研究，其结果需要前瞻性研究验证，且未能分析ICH部位、体积等关键因素也是重要局限。但毫无疑问，这项研究为神经重症领域的精准治疗决策提供了重要循证依据。