乳腺X线摄影筛查有效性再评估：质疑IARC 2015指南并呼吁回归2002年循证建议

【编辑推荐】国际癌症研究机构（IARC）2015年推荐采用观察性研究（队列与病例对照）评估乳腺X线摄影筛查有效性，但本研究通过系统综述发现，筛查参与者非乳腺癌死亡率降低46%（95% CI: 42-50%），与乳腺癌死亡率降幅（45%）相当，揭示"自我选择偏倚"导致观察性研究高估筛查效果，主张恢复2002年基于描述性研究的IARC指南，对全球乳腺癌筛查政策修订具有重大意义。

　　

乳腺X线摄影筛查（Mammography screening）作为乳腺癌二级预防的重要手段，其有效性评估一直存在方法论争议。国际癌症研究机构（IARC）2015年发布的立场文件将观察性研究（Observational studies）列为评估筛查效果的金标准，认为统计方法可校正参与者自我选择偏倚（Self-selection bias）。然而，这种看似严谨的建议背后隐藏着重大隐患——健康用户效应（Healthy user effect）可能使筛查参与者本身就具有更低的死亡风险。

为验证这一假说，研究人员开展了一项突破性系统综述。数据显示：与从不参与筛查的女性相比，定期筛查者不仅乳腺癌死亡率降低45%（95% CI: 40-50%），其非乳腺癌死亡率竟也显著降低46%（95% CI: 42-50%）。这一惊人发现直接挑战了筛查机制的基本逻辑——乳腺X线摄影不可能对心血管疾病等非乳腺癌死因产生保护作用。通过对比全因死亡率（All-cause mortality）与乳腺癌特异性死亡率的降幅差异，研究首次量化证明了观察性研究存在系统性高估筛查效果的问题。

研究团队采用系统综述（Systematic review）方法，整合全球范围内评估乳腺X线摄影筛查效果的观察性研究数据，重点分析参与者与非参与者的乳腺癌特异性死亡率（Breast cancer-specific mortality）和全因死亡率差异。通过随机效应模型（Random-effects model）计算合并风险比（Pooled risk ratio）及其95%置信区间（95% CI），并采用I²统计量评估异质性。

【研究结果】

1. 死亡率差异分析：筛查参与者表现出"不可能的三联征"——乳腺癌死亡率降幅（45%）与全因死亡率降幅（46%）几乎持平，且两者置信区间高度重叠。
2. 偏倚机制验证：非乳腺癌死亡率的异常降低证实参与者群体存在健康选择偏倚（Healthy selection bias），其本身具有更低的基线死亡风险。
3. 方法学对比：比较2002年与2015年IARC指南发现，基于随机对照试验（RCT）的描述性研究更能反映筛查的真实效果。

这项研究从根本上动摇了现行乳腺癌筛查评估体系的理论基础。当46%的非乳腺癌死亡率降幅被错误归因于筛查效果时，观察性研究得出的"45%乳腺癌死亡率降低"显然存在严重偏倚。研究建议全球卫生政策制定者重新采纳IARC 2002年指南，采用更能控制混杂因素的实验性研究设计。对临床实践而言，该发现提示需要开发新的风险评估工具，以区分真正从筛查中获益的高风险人群与受健康选择偏倚影响的普通人群。

研究结论得到多国专家的联署支持，包括伦敦大学荣誉教授Michael Baum、法国癌症玫瑰组织主席Cécile Bour等国际权威。尽管存在研究局限性（如无法完全排除残留混杂），但其方法论启示已足够引发筛查效果评估范式的转变——当一种预防措施的效果评估系统性地受到健康行为相关因素的干扰时，单纯依靠统计校正已不足以揭示真相，必须回归更严格的实验设计。这项发表在《European Journal of Cancer》的研究，为正处于十字路口的全球癌症筛查政策提供了至关重要的循证决策依据。