综述：肥厚型心肌病在无“肥厚”情况下的精准医学再认识

本篇综述系统阐述了肥厚型心肌病（HCM）的精准治疗进展，重点探讨了心脏肌球蛋白抑制剂（CMIs）等新型药物对梗阻性/非梗阻性HCM的差异化应用，同时解析了β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等传统疗法的优化策略，并展望了钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等新兴疗法在合并射血分数保留型心衰（HFpEF）患者中的潜在价值。

　　

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Key points

• 心脏肌球蛋白抑制剂（CMIs）的引入使肥厚型心肌病（HCM）药物治疗进入新阶段，与传统β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂形成多模式治疗方案。
• 治疗策略需根据HCM亚型（梗阻性vs非梗阻性）、是否合并左室收缩功能障碍或房颤、患者个体症状进行定制化选择。
• 以ninerafaxstat为代表的新型药物显示出改善症状与预后的潜力。

Pathophysiological basis for medical treatment

HCM患者的症状差异源于病理生理学异质性。左心室流出道（LVOT）梗阻见于40%-70%患者，西方人群发生率略高于亚洲人群。LVOT梗阻定义为静息或激发状态下峰值瞬时压力梯度≥30 mm Hg，动态梗阻机制涉及二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM现象）。

Beta-Blockers

非血管扩张性β受体阻滞剂（如阿替洛尔、纳多洛尔）仍是梗阻性HCM一线用药，需滴定至最大耐受剂量以抑制交感兴奋诱发的LVOT压力阶差。但不同β受体阻滞剂的疗效比较研究仍匮乏，临床更依赖经验性用药。

Emerging therapies

SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等心衰治疗新药虽在HCM患者中尚未验证，但其改善舒张功能的机制为合并HFpEF的HCM患者提供了潜在治疗窗口。

Patients with Advanced Heart Failure

约5%-8%HCM患者会进展至"终末期"（左室射血分数LVEF<50%），此时需按扩张型心肌病原则进行指南导向药物治疗（GDMT），包括ARNI/ACEI类药物与心脏再同步化治疗（CRT）的评估。

Summary

HCM管理已从猝死预防转向终身疾病管理，药物治疗需平衡症状控制与并发症预防。随着CMIs等靶向药物涌现，精准医疗正重塑HCM治疗范式。

Clinics care points

• CMI类药物显著改善症状标志着HCM药物治疗的范式转移
• 需严格掌握新药适应症，如mavacamten对LVEF<30%患者的禁忌
• 遗传学进展推动个体化用药，如MYH7突变患者对特定药物的差异化反应

Disclosure

作者声明无利益冲突。