巴西市级收入与种族隔离对个体结核病治疗结局的影响：一项全国性队列研究（2010-2019）

本研究通过分析巴西2010-2019年全国结核病（TB）登记数据，首次揭示了市级收入与种族居住隔离（Residential Segregation Index）对结核病治疗结局的显著影响。结果显示，高经济隔离（第五五分位）使不利治疗结局（包括失访、方案调整、治疗失败和死亡）风险增加34%，而高种族隔离使风险增加13%。分层分析表明，黑人群体在最高收入隔离区域的超额风险达42%。研究为理解结构性不平等（如巴西统一医疗体系SUS覆盖差异）对传染病控制的阻碍提供了新证据。

　　

摘要

结核病（TB）仍是全球单一传染源致死首要原因，巴西作为中低收入国家代表，2021年TB发病率为48/10万，治愈率仅70%。本研究创新性采用市级居住隔离指数（基于2010年巴西人口普查数据），发现收入隔离（家庭收入≤0.5倍最低工资与>0.5倍的分布差异）和种族隔离（黑人/混血Pardo/a与白人的居住分离）显著影响TB治疗结局。

方法

研究纳入2010-2019年巴西传染病通知系统（SINAN）中656,816例新发TB病例，排除耐药病例和转诊患者。通过逻辑回归模型（调整年龄、性别、HIV合并感染等12项协变量），分析隔离指数五分位与不利结局（失访、方案变更、失败、死亡）的关联。种族分层分析特别关注黑人、混血等群体的差异。

结果

20%病例出现不利结局。最高收入隔离区域（第五五分位）使全人群不利结局风险升高34%，黑人群体风险增幅达42%。种族隔离的效应虽较弱（第五五分位OR=1.13），但在混血人群中显著。值得注意的是，失访率在最高收入隔离区域增加57%，凸显医疗可及性障碍。

讨论

该发现与欧美研究形成呼应：美国底特律的黑人TB发病率差异、巴西圣保罗的乳腺癌死亡率地理差异均印证隔离对健康的负面影响。机制可能涉及三方面：

1. 地理障碍：巴西贫民窟（favelas）居民依赖低效的公共交通系统，而TB治疗需频繁复诊；
2. 资源分配：隔离导致市政资金倾斜，如Minha Casa, Minha Vida住房计划反而加剧了医疗服务可达性失衡；
3. 结构性歧视：黑人群体在就业、教育等社会决定因素上的累积劣势，通过Bolsa Família现金转移等政策仍难完全抵消。

创新与局限

首次在拉美国家建立隔离指数与TB结局的量化关联，但存在未测量混杂（如个体收入）、亚洲/原住民样本量不足等问题。未来需结合定性研究，探讨隔离影响治疗依从性的具体路径。

政策启示

建议巴西卫生部：

• 强化TB诊疗网络下沉（DOTS策略），在隔离严重区域增设社区卫生站；
• 将隔离指数纳入市政健康评估体系，针对性优化SUS资源分配；
• 开展跨部门干预，如交通补贴与雇主合作保障治疗假。

结论

居住隔离作为结构性不平等的空间表达，是TB防控中被忽视的关键障碍。破除"地理歧视"需综合施策，这对实现WHO 2035年终止TB目标具有启示意义。