肾功不全患者支气管肺毛霉病的低剂量抗真菌治疗联合左下肺叶切除术治疗策略分析

这篇病例报告探讨了肾功不全合并侵袭性支气管肺毛霉病（invasive bronchopulmonary mucormycosis）患者的个体化治疗策略。通过低剂量泊沙康唑（posaconazole）联合两性霉素B胆固醇硫酸复合物（Amphotericin B cholesterol sulfate complex）的抗真菌方案，结合左下肺叶切除术（left inferior lobectomy），成功实现了感染控制与肾功能保护的双重目标，为合并器官功能障碍的深部真菌感染治疗提供了重要参考。

　　

背景
毛霉病（mucormycosis）作为免疫健全人群中的罕见真菌感染，其肺部侵袭型的死亡率高达60%以上。本病例中的51岁男性患者因长期未控制的2型糖尿病（HbA7%）合并肾功能不全（肌酐119 μmol/L），在经历常规抗生素治疗无效后，通过支气管肺泡灌洗液靶向二代测序（tNGS）检出毛霉菌属感染，确诊为侵袭性支气管肺毛霉病。

病例展示
患者初始表现为持续咳嗽、黄痰伴炎性标志物显著升高（CRP 115.62 mg/L，血清淀粉样蛋白A 178.07 mg/L）。胸部CT显示双肺肺炎伴左下肺支气管扩张。鉴于肾功能限制，采用低剂量两性霉素B（5 mg bid）联合泊沙康唑（300 mg qd）的改良方案。治疗过程中出现50 mL咯血，CT显示左下肺实变影，肌酐升至152 μmol/L。经双侧肾造瘘术后肾功能改善（肌酐89 μmol/L），但肺部病灶持续存在。

治疗突破
多学科会诊后决定行胸腔镜下左下肺叶切除术。术中发现肺门区滋养血管增生及淋巴结粘连，术中失血2000 mL。术后病理显示多灶性炎性坏死伴慢性肉芽肿反应。继续采用雾化两性霉素B联合口服泊沙康唑的序贯治疗，随访时肌酐降至109 μmol/L，CT显示病灶显著吸收。

讨论
该案例凸显三大临床挑战：1）糖尿病与肾功能不全共病状态下抗真菌药物的剂量调整；2）长期泊沙康唑使用可能诱导CYP51A基因TR34/L98H突变导致耐药（MIC升至4 μg/mL）；3）手术时机的选择——欧洲医学真菌学联盟建议对局限性感染尽早手术，本案例术后病理证实病变已累及全肺叶。值得注意的是，两性霉素B胆固醇硫酸复合物在肾功能不全患者中展现出良好的耐受性，其50 mg qd剂量未导致肾功能恶化。

该治疗模式的成功证实：对于器官功能受限的深部真菌感染，结合药代动力学监测的精准抗真菌治疗联合限期手术干预，可显著改善预后。未来需要更多病例积累以验证该策略的普适性，尤其需关注新型抗真菌药如艾沙康唑（isavuconazole）在肾功能不全患者中的应用价值。