综述：多发性骨髓瘤及相关克隆性浆细胞疾病的当前风险分层与分期

这篇综述全面梳理了克隆性浆细胞疾病（包括MM、MGUS、SMM、WM和AL淀粉样变性）的风险分层体系，重点分析了国际骨髓瘤工作组（IMWG）2024年最新发布的MM高危定义标准（整合del(17p)/TP53突变、1q21+等分子特征），并对比了Mayo 20/2/20模型对SMM的预测价值。作者强调精准风险评估对个体化治疗决策的关键作用，特别指出新型生物标志物（如循环肿瘤细胞）和宿主因素（如虚弱指数）将重塑未来分层范式。

　　

克隆性浆细胞疾病的风险分层革命

MULTIPLE MYELOMA, GAMMOPATHIES

多发性骨髓瘤（MM）及其相关疾病谱系正经历着风险分层体系的重大变革。随着对疾病生物学认知的深入和治疗手段的革新，精准评估个体患者的预后风险成为临床决策的核心环节。

Multiple myeloma

MM领域最显著的进展当属国际骨髓瘤协会（IMS）与IMWG联合发布的2024版高危定义标准。该标准突破性地将孤立性del(17p)/TP53突变、双等位基因del(1p32)列为独立高危因素，同时强调β₂-微球蛋白>5.5 mg/dL（肾功能正常时）的预后价值。值得注意的是，两个及以上中等风险异常（如t(4;14)合并1q21+）也被纳入高危范畴，使高危人群比例优化至20%左右。

与早期Durie-Salmon分期系统相比，现代分层模型更注重分子特征与疾病负荷的整合。例如R2-ISS系统通过引入1q21+和乳酸脱氢酶（LDH）指标，将高危患者中位生存期预测精度提升至3.3年。而Mayo附加分期系统（MASS）则证实，即使在使用新型药物治疗的时代，LDH联合高危细胞遗传学异常（HRCAs）仍能有效识别中位OS仅4.3年的高危群体。

Monoclonal gammopathy of undetermined significance

对于意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS），IMWG风险模型持续展现强大的预测效能。血清游离轻链（sFLC）比值异常、M蛋白≥1.5 g/dL和非IgG型这三个参数构成的评分系统，能准确区分20年进展风险从5%到58%的不同人群。最新iStopMM研究进一步引入血清免疫球蛋白水平，显著提升了骨髓浆细胞浸润的预测准确性。

Smoldering multiple myeloma

冒烟型骨髓瘤（SMM）的风险分层迎来重要转折。Mayo 20/2/20模型通过骨髓浆细胞>20%、M蛋白>2 g/dL和sFLC比值>20这三个指标，将2年进展风险从9.7%梯度提升至47.4%。当加入t(4;14)等细胞遗传学异常时，具有≥3个风险因素的患者2年进展风险跃升至63%，这为早期干预试验的入组标准提供了重要依据。

Waldenstrom macroglobulinemia

华氏巨球蛋白血症（WM）的分层体系在BTK抑制剂时代迎来更新。改良WM分期系统（MSS-WM）仅用年龄、LDH和白蛋白三个参数，就将患者5年生存率从93%（低危）精确分层至55%（高危）。特别值得注意的是，MYD88^L265P突变状态虽影响疾病进展，但在该模型中未显示独立预后价值。

AL Amyloidosis

轻链（AL）淀粉样变性的预后评估始终围绕心脏损伤标志物展开。Mayo 2012模型通过差异游离轻链（dFLC≥18 mg/dL）、肌钙蛋白T（cTnT≥0.025 ng/mL）和NT-proBNP（≥1800 pg/mL）的三变量组合，将中位生存期从94.1个月（I期）锐减至5.8个月（IV期）。而欧洲改良版Mayo 2004系统则能更敏感地识别中位生存仅3个月的超高危（IIIB期）患者。

展望未来，风险分层正朝着多组学整合方向发展。微小残留病（MRD）检测、循环肿瘤细胞定量以及宿主免疫状态评估等新维度，将共同构成下一代分层体系的基石。这种进化不仅助力精准治疗决策，更将为高危患者群体创新疗法的开发提供科学框架。