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两项 3 期随机对照试验显示，revakinagene taroretcel（NT-501）这一封装细胞疗法，通过手术植入黄斑毛细血管扩张症 2 型（MacTel）患者眼内，2 年间显著减少椭圆体区（EZA）面积损失，且无限制性不良事件，为 MacTel 治疗带来新希望。
文章内容总结
背景
Revakinagene taroretcel（NT-501）是一种封装细胞疗法，能够产生睫状神经营养因子（ciliary neurotrophic factor, CNTF）。在 2 期试验中，该疗法已显示出减缓黄斑毛细血管扩张症 2 型（macular telangiectasia type 2, MacTel）患者视网膜退化的效果。MacTel 是一种罕见的进行性视网膜神经血管和神经胶质退行性疾病，会导致黄斑光感受器萎缩和中心视力丧失，目前尚无经证实的有效治疗方法。
睫状神经营养因子等强效神经保护分子在动物模型中，通过持续递送可防止神经退行性变，促进光感受器神经元的存活和维持，减少光感受器细胞损失。一种经转染以产生 CNTF 的视网膜色素上皮细胞系，当被封装在惰性半透膜装置中并通过手术植入眼内后，可分泌治疗有效水平的 CNTF，且持续时间长达 14.5 年。
椭圆体区是在光谱域光学相干断层扫描（spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT）上可见的外视网膜带，是光感受器的生物标志物。进行性椭圆体区面积（ellipsoid zone area, EZA）损失是 MacTel 的特征性表现，且与视觉功能下降相关。视觉功能可通过微视野计测量视网膜敏感度（与椭圆体区面积损失相关）、视力和阅读速度等指标评估。
NT-501 是一种首创的封装细胞疗法，通过手术植入玻璃体腔，可持续产生 CNTF。1 期和 2 期临床试验发现，NT-501 植入物无限制性不良事件，且与椭圆体区面积损失减少相关，而椭圆体区面积损失减少又与视网膜敏感度下降和阅读速度降低相关。本报告旨在描述 NT-501 在两项 3 期试验中的疗效和安全性。
方法
NTMT-03-A 和 NTMT-03-B 是两项设计相同的 3 期、多中心、随机假手术对照试验，旨在评估 NT-501 治疗 MacTel 的疗效和安全性，临床试验注册号分别为 NCT03316300 和 NCT03319849。试验在美國、英國、法國、德國和澳大利亞的 47 個地點進行，嚴格遵循《赫尔辛基宣言》、國際醫藥調和會議指南、現行良好臨床實踐指南以及美國聯邦法規。所有試驗地點的方案均經當地或中央機構審查委員會批准，所有參與者均提供書面知情同意。
纳入与排除标准：合格参与者年龄在 21 至 80 岁之间，至少一只眼经荧光血管造影证实有 MacTel 渗漏，且至少具有以下特征之一：视网膜混浊、结晶沉积、直角血管、色素沉着过度或眼底自发荧光显示的黄体色素丢失。参与者的椭圆体区面积损失需在 0.16 至 2.00 mm2 之间（通过 SD-OCT 扫描生成的正面 2D 图像测量），最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）需达到 54 个字母（Snellen 等效视力为 20/80）或更好（根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究 logMAR 视力表）。主要排除标准为存在渗出性黄斑新生血管和代表视网膜内新生血管的 OCT 高反射性。
随机化与干预：每位参与者按 1:1 比例随机分配至 NT-501 组或假手术组，对一只受 MacTel 影响的眼睛进行治疗。随机化通过交互式网络系统中央实施，采用预先确定的区组设计随机化列表。若参与者有两只符合条件的 MacTel 眼且同意纳入其中任何一只，则随机分配治疗眼。假手术过程包括眼部手术部位的局部准备，但器械不穿透眼球。NT-501 植入物通过平坦部手术植入玻璃体腔，并缝合在巩膜上（远离视轴）。
试验访视与评估指标：试验访视包括基线筛查以及术后第 1 天、第 1 周、第 1、3、6、12、16、20 和 24 个月的访视。所有数据由各试验地点的蒙面、认证试验人员收集。基线收集的人口统计学数据包括性别、种族、民族和年龄（由参与者自我报告）。
所有访视均进行全面的双眼散瞳眼科检查，包括裂隙灯生物显微镜检查、间接检眼镜检查、眼压测量和未散瞳瞳孔直径测量。所有地点均使用同一台 Spectralis Heidelberg OCT 设备评估椭圆体区面积损失，由杜克阅读中心的训练有素的阅片者按照标准化方案进行分级。椭圆体区损失面积越大，光感受器损失越多，健康人无椭圆体区损失。
通过黄斑完整性评估微视野计测量椭圆体区损失区域内的总视网膜敏感度（范围为 0 至 36 分贝，27 分贝或更高为正常）。通过国际阅读速度测试测量单眼阅读速度（字 / 分钟），六年级阅读水平的流畅阅读速度约为 160 字 / 分钟。在基线以及第 12 和 24 个月测量国家眼科研究所视觉功能问卷 25 项（National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25, NEI VFQ-25）的近视力活动子量表得分，该子量表包含 3 个项目，询问受访者因视力问题在进行各种日常活动时的困难程度（范围为 0 至 100，得分越高表示功能越好，最小临床重要差异为 10 分或以上）。
主要和次要结局指标：主要结局指标是 NT-501 组与假手术组相比，24 个月内治疗眼椭圆体区面积损失变化率（mm2/24 个月）的校正差异。次要结局指标包括椭圆体区损失区域内总视网膜敏感度、单眼阅读速度和 NEI VFQ-25 得分从基线到 24 个月的平均变化。
安全性评估：安全性分析数据记录从手术到第 24 个月。次要安全性结局指标包括治疗眼最佳矫正视力损失 15 个或更多字母的参与者比例，以及从基线到 24 个月任何时间点发生一项或多项治疗期间出现的严重不良事件的参与者比例。试验期间的所有不良事件均使用《医学词典 for 监管活动》（第 25.0 版）进行编码。眼部治疗期间出现的不良事件分为轻度、中度或重度。严重眼部治疗期间出现的不良事件包括缝线相关并发症、玻璃体出血、装置脱出、脉络膜新生血管形成和感染性眼内炎。与 CNTF 相关的不良事件包括暗适应延迟和瞳孔缩小。同时也记录死亡数据。
统计分析：对于主要结局指标（两组间 24 个月内椭圆体区面积损失变化率的差异），根据先前试验估计，每组 50 名参与者的样本量可达到 80% 的检验效能，以检测 0.037 mm2/ 年的差异，假设 I 类错误率为 0.05（双侧）、终点方差（σ2）为 0.0256、参与者内观察值之间的相关性（ρ）为 0.6、参与者内方差（s?2）为 0.47，以及 5 次评估（基线和第 12、16、20 和 24 个月）。为允许 10% 的失访率，样本量增加到每组 56 名参与者（总计 112 名）。
主要和次要结局分析采用改良意向性治疗人群（所有随机分配且接受植入物或假手术治疗的参与者，无论是否遵守试验方案）。所有安全性分析采用安全性人群（所有接受手术且有一项或多项安全性测量的参与者）。
主要结局分析采用纵向混合模型，控制参与者内变异性、治疗组和时间（连续变量）。根据 24 个月时治疗 - 时间交互项的参数估计，计算 24 个月内椭圆体区面积损失率、相应的 95% 置信区间（confidence interval, CI）以及两组间差异的双侧 P 值。模型纳入所有可用数据，未对基线后缺失值进行填补。为检验主要分析的稳健性，进行了敏感性分析，包括符合方案人群和至少有 3 次基线后访视数据的参与者群体分析。
对于次要结局指标，采用 t 检验比较两组间从基线到 24 个月的观察变化，提供平均治疗效果、95% 置信区间和双侧 P 值。主要和次要结局指标的评估采用 α=0.05（双侧检验）。对次要结局采用分层检验程序以控制总体 I 类错误率：若主要结局具有统计学显著性，则按以下顺序对次要疗效终点进行检验（双侧 I 类错误率为 0.05）：总敏感度的平均变化、阅读速度的平均变化、NEI VFQ-25 得分的平均变化。若任何次要终点被发现无统计学显著性，则停止假设检验，后续结局的比较以 95% 置信区间总结。
对于次要安全性结局指标，采用 Fisher 精确检验比较两组间治疗眼最佳矫正视力损失 15 个或更多字母的参与者比例，以及从基线到 24 个月任何时间点发生一项或多项治疗期间出现的严重不良事件的参与者比例，生成双侧 P 值，其他安全性事件的比较方法相同。所有统计分析由 Veristat 使用 SAS 9.4 版本进行。
结果
参与者 disposition 和基线特征：NTMT-03-A 中有 115 名参与者（NT-501 组 58 名；假手术组 57 名），NTMT-03-B 中有 113 名参与者（NT-501 组 59 名；假手术组 54 名）接受手术，组成改良意向性治疗人群。两项试验的参与者主要为白人（NTMT-03-A 中占 85.2%；NTMT-03-B 中占 90.3%）和女性（NTMT-03-A 中占 68.7%；NTMT-03-B 中占 72.6%），基线平均年龄分别为 60.7 岁（NTMT-03-A）和 58.6 岁（NTMT-03-B）。在两项试验中，NT-501 组的基线椭圆体区面积损失平均值 ± 标准差略大于假手术组（NTMT-03-A：NT-501 组为 0.513±0.477 mm2，假手术组为 0.487±0.358 mm2；NTMT-03-B：NT-501 组为 0.518±0.312 mm2，假手术组为 0.476±0.293 mm2）。在代表性方面，试验参与者在性别、年龄和种族分布上与该疾病的一般人群相当。
疗效
- 椭圆体区面积损失：在改良意向性治疗人群中，NTMT-03-A 的 NT-501 组从基线开始的椭圆体区面积损失校正率为 0.075 mm2/24 个月（95% CI 为 0.051 至 0.099），假手术组为 0.166 mm2/24 个月（95% CI 为 0.141 至 0.191），组间差异为 - 0.091 mm2/24 个月（95% CI 为 - 0.125 至 - 0.056；P<0.001），相对差异为 54.8%。NTMT-03-B 的 NT-501 组椭圆体区面积损失校正率为 0.111 mm2/24 个月（95% CI 为 0.084 至 0.139），假手术组为 0.160 mm2/24 个月（95% CI 为 0.131 至 0.189），组间差异为 - 0.049 mm2/24 个月（95% CI 为 - 0.089 至 - 0.008；P=0.02），相对差异为 30.6%。敏感性分析结果与主要分析一致。各访视时主要结局的平均值显示，NT-501 组在 6 个月时椭圆体区面积损失开始稳步减少。合并 NTMT-03-A 和 NTMT-03-B 队列的椭圆体区面积损失亚组分析见图 S2。
- 视网膜敏感度：在 NTMT-03-A 中，从基线到 24 个月，NT-501 组总敏感度损失的平均差异显著低于假手术组（NT-501 组：25.27 db [95% CI 为 15.64 至 34.90]；假手术组：43.02 db [95% CI 为 31.51 至 54.53]；估计平均差异为 - 17.75 [95% CI 为 - 32.58 至 - 2.91]；P=0.02）；而在 NTMT-03-B 中，两组间总敏感度损失变化无统计学差异（NT-501 组：40.02 db [95% CI 为 25.74 至 54.30]；假手术组：41.97 db [95% CI 为 30.03 至 53.91]；估计平均差异为 - 1.95 [95% CI 为 - 20.33 至 16.43]；P=0.84）。
- 阅读速度：在 NTMT-03-A 中，24 个月时 NT-501 组阅读速度从基线的平均变化为 - 6.18 字 / 分钟（95% CI 为 - 14.00 至 1.64），假手术组为 - 12.20 字 / 分钟（95% CI 为 - 23.71 至 - 0.68），估计差异为 6.02 字 / 分钟（95% CI 为 - 7.76 至 19.80；P=0.39）。在 NTMT-03-B 中，24 个月时 NT-501 组阅读速度平均变化为 - 5.46 字 / 分钟（95% CI 为 - 13.55 至 2.63），假手术组为 - 18.88 字 / 分钟（95% CI 为 - 28.46 至 - 9.30），估计平均差异为 13.04（95% CI 为 0.72 至 25.36）。
- NEI VFQ-25 得分：在 NTMT-03-A 中，24 个月时 NT-501 组（-0.61 [95% CI 为 - 5.79 至 4.58]）与假手术组（2.31 [95% CI 为 - 2.75 至 7.38]）的 NEI VFQ-25 近视力活动子量表得分从基线的估计平均差异为 - 2.92（95% CI 为 - 10.09 至 4.24）。在 NTMT-03-B 中，24 个月时 NT-501 组（-2.31 [95% CI 为 - 7.02 至 2.39]）与假手术组（-3.67 [95% CI 为 - 7.79 至 0.45]）的该得分估计平均差异为 1.35（95% CI 为 - 4.87 至 7.53）。
安全性：对于次要安全性结局指标，在 NTMT-03-A 中，治疗眼最佳矫正视力损失 15 个或更多字母的参与者比例在两组间无统计学显著差异（NT-501 组：13.8% [8/58]；假手术组：8.8% [5/57]；P=0.56）；在 NTMT-03-B 中亦是如此（NT-501 组：3.4% [2/59]；假手术组：5.6% [3/54]；P=0.67）。发生一项或多项治疗期间出现的严重眼部不良事件的参与者比例：NTMT-03-A 中 NT-501 组为 3.4%（2/58），假手术组为 1.8%（1/57）（P=0.50）；NTMT-03-B 中 NT-501 组为 6.8%（4/59），假手术组为 0%（0/54）（P=0.12）。
NT-501 组眼部治疗期间出现的不良事件比假手术组更频繁，且大多为轻度（NTMT-03-A：NT-501 组 64% [37/58]，假手术组 47% [27/57]，P=0.09；NTMT-03-B：NT-501 组 59% [35/59]，假手术组 59% [32/54]，P=1.00）或中度（NTMT-03-A：NT-501 组 17% [10/58]，假手术组 11% [6/57]，P=0.42；NTMT-03-B：NT-501 组 29% [17/59]，假手术组 17% [9/54]，P=0.18）。严重眼部治疗期间出现的不良事件很少见（NTMT-03-A：NT-501 组 3% [2/58]，假手术组 0% [0/57]，P=0.50；NTMT-03-B：NT-501 组 7% [4/59]，假手术组 0% [0/54]，P=0.12），且大多与手术并发症有关，包括缝线相关并发症和玻璃体出血。NTMT-03-B 中有 1 名参与者（2%）出现装置脱出，需要手术复位。两项试验中均未发生与 NT-501 相关的感染性眼内炎事件。
在 NTMT-03-A 和 NTMT-03-B 中，分别有 17%（10/58）和 24%（14/59）接受 NT-501 治疗的参与者出现暗适应延迟，假手术组在 NTMT-03-A 中无人出现，在 NTMT-03-B 中为 2%（1/54）。在 NTMT-03-A 和 NTMT-03-B 中，分别有 17%（10/58）和 14%（8/59）接受 NT-501 治疗的参与者出现瞳孔缩小，而假手术组均无人出现。死亡病例罕见（每项试验中 < 1%）。
讨论
在两项 3 期试验中，将 NT-501 植入物手术植入 MacTel 参与者的玻璃体腔，均显著减少了椭圆体区面积损失的进展。两组间视网膜敏感度和阅读速度变化的比较在两项试验中不一致。NEI VFQ-25 所捕获的日常活动视觉功能在两项试验中组间无差异。视力损失和治疗期间出现的严重不良事件在两组间无差异；然而，暗适应延迟和瞳孔缩小在接受 NT-501 治疗的参与者中比接受假手术的参与者更常见。
NT-501 在两项 3 期试验中分别使椭圆体区（光感受器）损失率较假手术组降低 54.8%（NTMT-03-A）和 30.6%（NTMT-03-B）。先前的 1 期和 2 期临床试验也显示了 NT-501 类似的安全性和疗效。供体眼的组织学评估发现，OCT 上看到的椭圆体区与光感受器内外节的组织学表现有良好的相关性。先前发现与结构变化高度相关的微视野计测量的视网膜敏感度面积功能变化，仅在 NTMT-03-A 中 NT-501 组显著低于假手术组，而在 NTMT-03-B 中并非如此。这种结果不一致的原因尚不清楚，值得在未来更大规模的试验中进一步研究。
在安全性方面，两项试验中 NT-501 治疗组和假手术组的视力损失和治疗期间出现的严重不良事件发生率无差异。未发生玻璃体出血、脉络膜新生血管形成和感染性眼内炎等严重眼部不良事件，缝线相关并发症和装置脱出罕见。然而，自我报告的暗适应延迟和瞳孔缩小在 NT-501 参与者中并不少见，而在假手术参与者中几乎不存在。对 MacTel 患者的研究表明，未经任何治疗，视杆和视锥介导的暗适应已经受损。然而，这些暗适应参数与疾病阶段和椭圆体区损失的相关性较弱，而与黄斑色素损失的相关性更密切。1 期和 2 期试验通过视网膜电图评估发现，在 6 个月时，植入 NT-501 的参与者眼睛在暗适应弱光刺激条件下的反应最初下降，但到 24 个月时，对暗适应刺激的视网膜电图反应完全恢复。关注植入 NT-501 前后暗适应的研究可能有助于进一步理解这一相关不良效应。这些发现强调了需要在 MacTel 患者中进一步开展 NT-501 试验，包括有和无黄斑色素损失的患者。
这些试验的优势包括：客观的结构结局由中央阅读中心的训练有素人员评估，这些人员经认证可按照标准方案对结局进行分级，且对治疗分配不知情；视觉功能测试标准化（来自先前研究），由认证且蒙面的人员实施，并由中央阅读中心的认证且蒙面的分级员分析。
这些试验的局限性之一是对于神经退行性疾病而言随访时间相对较短（24 个月）。药代动力学研究发现，取出的装置可继续分泌 CNTF 长达 14.5 年。另一个局限性是每位参与者仅治疗一只眼睛，因此暗适应对视觉功能的真实影响可能被掩盖。再一个局限性是这些发现可能缺乏普遍性，因为试验人群大多数为白人。
这些 3 期试验证明了 NT-501 这种递送神经营养分子以提供神经保护的细胞疗法在减少神经退行性疾病 MacTel 光感受器损失方面的疗效。该植入物可为视网膜色素
