合并心肺疾病的肺动脉高压患者：一种独特的临床表型与治疗挑战

本研究针对合并心肺疾病的肺动脉高压(PAH)患者这一特殊人群，通过右心导管(RHC)确诊的76例患者队列分析，揭示了该群体年龄更大、男性居多、运动耐力(6MWD)与血流动力学(mPAP)不匹配的特征。研究发现合并症数量与临床严重程度呈正相关，且传统PAH靶向治疗对合并症患者的功能改善有限，为临床识别这一独特表型及个体化治疗提供了重要依据。

　　

肺动脉高压(PAH)作为一种以肺血管重塑为特征的致命性疾病，其流行病学特征正悄然变化——随着人口老龄化加剧，合并心血管或肺部疾病的PAH患者比例显著上升。这类"非典型"患者常表现出令人困惑的临床矛盾：明明血流动力学指标(mPAP)相对较轻，却伴随严重的运动耐力(6MWD)下降。更棘手的是，现行指南对这类"灰色地带"患者的诊断标准缺乏共识，临床医生往往陷入"治疗不足"或"过度治疗"的两难境地。

北京安贞医院呼吸与危重症医学科的研究团队在《BMC Pulmonary Medicine》发表的研究，首次系统揭示了合并心肺疾病的PAH患者独特临床特征。该研究纳入76例经右心导管(RHC)确诊的PAH患者，通过对比分析合并症组(n=36)与无合并症组(n=40)的基线特征和治疗反应，发现合并症患者存在三个显著特征：年龄更大(中位53.5 vs 32.5岁)、男性比例更高(47.22% vs 17.50%)、6MWD(316.03±123.37 vs 423.78±112.97 m)与mPAP(42.34 vs 54.17 mmHg)呈现"分离现象"。

研究采用多维度评估方法：1)通过RHC获取mPAP、PVR等核心血流动力学参数；2)采用6MWD和WHO-FC评估功能状态；3)根据欧洲指南进行风险分层；4)对合并症按心血管疾病(如高血压、冠心病)和肺部疾病(如COPD、间质性肺病)分类；5)追踪至少6个月的治疗反应。

主要研究发现包括：

1. 基线特征差异：合并症组肺功能显著受损，DLCO SB(36.10% vs 61.80%)和DLCO/VA(41.65% vs 67.00%)明显降低(p<0.01)，且≥3种合并症患者氧合指数更低(291.02±52.03 vs 331.94±56.16 mmHg)。

2. 治疗策略差异：合并症组初始单药治疗比例更高(55.56% vs 15.00%)，而无合并症组更多采用双联治疗(82.50% vs 27.78%)。

3. 疗效反应分离：治疗后无合并症组WHO-FC改善显著(50.00%→86.36% I/II级，p=0.010)，而合并症组虽见血流动力学改善(mPAP下降10 mmHg，PVR降低385.38 dyn·s·cm^-5，p<0.01)，但功能状态无显著提升。

4. 合并症数量效应：≥3种合并症患者治疗反应更差，6MWD和BNP无显著改善，而<3种合并症组mPAP和PVR显著降低(p<0.05)。

研究结论指出，合并心肺疾病的PAH患者构成独特的临床表型，其治疗反应不能仅用血流动力学指标评估。特别值得注意的是，合并症数量与临床预后呈负相关，这提示临床实践中需将合并症负担纳入风险分层体系。该研究为2022 ESC/ERS指南提出的"心肺共病表型"提供了实证支持，对优化个体化治疗策略具有重要指导价值。

局限性在于样本量较小(n=76)和单中心设计，未来需要更大规模研究验证。但这项研究首次明确揭示：对于合并心肺疾病的PAH患者，传统治疗评估体系需要革新，临床医生应当同时关注合并症管理和功能状态改善，而非单纯追求血流动力学参数的达标。