冠状动脉旁路移植术后镇痛新策略：超声引导浅层与直视下深层胸骨旁肋间神经阻滞的随机对照研究

为解决心脏手术后镇痛不足和减少阿片类药物副作用的问题，研究人员开展了一项比较超声引导浅层胸骨旁肋间平面阻滞(SPIPB)与直视下深层胸骨旁肋间平面阻滞(DPIPB)在冠状动脉旁路移植术(CABG)中镇痛效果的随机对照试验。结果显示DPIPB组24小时曲马多用量(95±44 mg)显著低于SPIPB组(141±58 mg)和对照组(176±61 mg)，且动态疼痛控制更优。该研究为心脏手术多模式镇痛提供了循证依据。

　　

心脏手术后疼痛管理一直是临床面临的重大挑战，尤其是接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者。这类手术需要通过中胸骨切开术(median sternotomy)进入胸腔，术后剧烈的切口疼痛不仅影响患者恢复，还可能导致肺炎、深静脉血栓等并发症。尽管阿片类药物是传统镇痛方案的核心，但其引发的呼吸抑制、恶心呕吐等问题，对于刚经历心脏手术的脆弱患者尤为危险。如何在保证镇痛效果的同时减少阿片类药物用量，成为麻醉学领域亟待解决的难题。

针对这一临床痛点，XXX大学医学院的研究团队在《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》发表了一项创新性研究。他们比较了两种新型区域阻滞技术——麻醉医师实施的超声引导浅层胸骨旁肋间平面阻滞(superficial parasternal intercostal plane block, SPIPB)与外科医师实施的直视下深层胸骨旁肋间平面阻滞(deep parasternal intercostal plane block, DPIPB)的镇痛效果。这两种技术分别靶向不同解剖层次：SPIPB将局麻药注入胸大肌与肋间内肌之间，而DPIPB则位于肋间内肌与胸横肌之间，旨在阻断支配胸骨区域的感觉神经(T₂-T₆前皮支)。

研究采用三项关键技术：1)随机单盲对照设计，纳入75例择期CABG患者(ASA III-IV级)；2)术中DPIPB由外科团队在关胸时直视下完成，术后SPIPB由麻醉团队在超声引导下实施；3)标准化多模式镇痛方案，以24小时曲马多累积用量为主要终点，结合静息/运动时数字评定量表(NRS)评分。

主要结果显示：

• 药物消耗：DPIPB组24小时曲马多用量(95±44 mg)较SPIPB组(141±58 mg)降低32.6%，较对照组(176±61 mg)降低46%。需要大剂量曲马多的风险，DPIPB组比对照组降低82%(OR=0.18)。
• 疼痛控制：两组阻滞技术在所有时间点的NRS评分均显著优于对照组(p<0.05)，其中DPIPB对运动痛的控制尤为突出。
• 安全性：未观察到与阻滞相关的并发症，两组拔管时间无统计学差异。

这项研究首次系统比较了两种胸骨旁阻滞技术在心脏手术中的应用价值。讨论部分指出，DPIPB的卓越表现可能源于其更接近肋间神经主干的位置，而SPIPB通过超声引导虽能精确定位但受组织层次限制。值得注意的是，两种技术各有优势场景：DPIPB适合在开胸手术中由外科医师同步完成，而SPIPB则为微创手术或术后补救镇痛提供了可行方案。

该研究的临床意义在于：1)证实区域阻滞可安全整合到心脏手术镇痛体系；2)为不同医疗条件下(是否具备超声设备/外科团队配合)提供了个性化选择；3)推动从"阿片类药物主导"向"多模式镇痛"的范式转变。正如研究者Melike Korkmaz Toker和Serkan Yazman强调的，这种靶向性阻滞不仅改善患者体验，还可能通过减少阿片类药物相关并发症来优化临床转归。未来研究可进一步探索两种技术的成本效益比及其对长期康复指标的影响。