综述：科学和医学证据支持扩大乙型肝炎治疗指南

这篇由国际消除HBV联盟（ICE-HBV）委托撰写的综述，系统论证了扩大慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗适应症的科学依据。文章指出，现有指南（仅针对高HBV DNA和ALT异常或肝纤维化患者）导致全球仅3%感染者获得治疗，而早期使用核苷(酸)类似物（NA）如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF/TAF）可显著降低病毒复制、肝损伤和肝癌（HCC）风险。作者提出新标准：任何可检测HBV DNA且符合年龄>30岁、肝癌家族史等条件者均应治疗，这既能简化诊疗流程，又符合WHO 2030消除肝炎战略目标。

　　

引言

慢性乙型肝炎是由HBV持续感染引起的坏死性肝脏炎症，2022年全球2.54亿感染者中，每年导致110万例肝硬化死亡和35万例肝癌死亡。现有治疗主要依赖核苷(酸)类似物（NA），虽能抑制病毒复制但无法彻底清除cccDNA。传统指南将治疗限制于特定疾病阶段，导致治疗覆盖率不足3%，这与WHO 2030年消除肝炎目标形成巨大差距。

自然史与现行治疗局限

慢性HBV感染传统分为四阶段，但所谓"免疫耐受期"（现称HBeAg阳性慢性感染）的最新研究显示，即便无症状感染者仍存在低水平肝损伤和病毒整合风险。一项针对1192例低病毒载量患者的研究发现，未经治疗者10年肝癌发生率达3.7%。现行指南依赖多次纵向检测（如ALT、HBV DNA）的模式，在资源有限地区难以实施。

扩大治疗的科学依据

病毒复制是致病根源：HBV通过逆转录产生cccDNA，其转录失败会导致病毒DNA随机整合到宿主基因组——这是肝癌发生的关键机制。NA治疗可减少新肝细胞感染，动物实验显示恩替卡韦能使感染肝细胞减少90%。

NA的多重保护作用：

1. 长期NA治疗使cccDNA库年衰减率达3-7%，通过抑制病毒血症间接减少cccDNA补充
2. 降低肝内HBcAg阳性细胞数量，减轻免疫介导的炎症损伤
3. 使病毒整合事件减少5-10倍，显著降低致癌风险
4. 对免疫系统衰老相关炎症具有调节作用

风险与未解难题

扩大治疗需权衡四大风险：

• 替诺福韦的肾小管损伤（TDF发生率5%）和骨密度下降
• 恩替卡韦相关乳酸酸中毒（罕见但严重）
• 耐药风险（现有NA耐药率<1%）
• 医疗资源分配问题

目前缺乏区分cccDNA与整合DNA的无创标志物，定量HBsAg和HBV RNA检测可能成为监测工具。

治疗拓展的深远影响

早期治疗不仅能降低肝癌风险，还可为新型疗法（如免疫调节剂联合NA）创造研发条件。现有治愈性临床试验多针对晚期患者，而病毒载量较低的患者可能对免疫治疗反应更佳。

结论

综合现有证据，扩大NA治疗适应症可使更多HBV感染者获益。尽管缺乏长期预后数据，但从病毒学、免疫学和致癌机制角度分析，早期干预的收益远大于风险。这一策略将加速实现肝炎消除目标，并为治愈疗法研发铺平道路。