前哨淋巴结阳性乳腺癌区域淋巴结照射决策的国际专家共识研究

针对前哨淋巴结活检阳性(pN1a)乳腺癌患者区域淋巴结照射(RNI)决策标准不统一的问题，21位国际放疗专家通过决策树分析法开展共识研究，发现高风险和低风险病例易达成共识，但中等风险场景存在显著决策差异，揭示了当前指南的局限性，为修订临床实践规范提供了重要依据。

　　

乳腺癌作为全球第二大常见恶性肿瘤，每年新增病例超过200万例。在治疗过程中，区域淋巴结的处理始终是临床决策的难点——既要避免过度治疗带来的并发症，又要确保肿瘤控制效果。尤其对于临床淋巴结阴性(cN0)但前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SNLB)阳性的患者，是否进行区域淋巴结照射(Regional Nodal Irradiation, RNI)存在广泛争议。现有研究结论相互矛盾：部分试验显示降低淋巴结治疗强度不影响低中危患者预后，而另一些研究则证明RNI联合腋窝淋巴结清扫(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)能显著改善疗效。这种证据的不一致性导致临床指南存在解释空间，使得医生决策呈现高度异质性。

为厘清这一难题，来自欧洲放射治疗与肿瘤学会(ESTRO)乳腺癌指南组的国际团队开展了一项开创性研究。研究人员邀请21位国际放疗领域权威专家，采用决策树分析法系统评估RNI的决策模式。这项发表在《Radiotherapy and Oncology》的研究摒弃了传统的主观讨论方式，转而运用客观的共识驱动方法，通过标准化临床场景模拟真实决策过程。

研究采用两步法决策树分析技术：首先收集专家对多种临床场景的原始决策建议，随后通过迭代简化提炼核心决策标准。所有分析案例均为早期乳腺癌(cN0)伴SNLB阳性(pN1a)且未行ALND的患者，重点考察年龄、肿瘤大小、位置、分子分型等22项决策参数。

研究结果显示，19位完成评估的专家呈现出显著的决策差异。在《Results》部分可见，即使经过标准简化后，对于中等风险患者（如年轻患者伴2-3cm非中央区肿瘤），专家建议仍存在全面RNI与豁免RNI的尖锐对立。图表演示了这种分歧：40岁患者伴2cm三阴性肿瘤时，约半数专家推荐RNI而另一半反对。这种差异在《Discussion》中被归因于对相同风险因素的不同解读，如对1-2枚阳性淋巴结的预后意义评估不一。

值得注意的是，《Findings》强调专家共识仅存在于明确的高危（如年轻三阴性乳腺癌）或低危（如老年激素受体阳性小肿瘤）场景。这种"两极分化"现象反映出当前指南对中等风险群体缺乏明确指导。作者在《Interpretation》中指出，决策差异源于多项随机试验对风险因素的定义不一致，导致专家依赖个性化标准进行判断。

该研究的重要意义在于首次系统揭示了乳腺癌RNI决策的全球异质性图谱。通过客观呈现专家分歧点，不仅为临床医生提供了决策参考框架，更直指现行指南的修订需求。正如作者强调，这项工作并非要强求统一标准，而是希望促进对决策复杂性的认知，推动基于新证据的指南更新。研究采用的决策树方法学也为其他肿瘤领域的临床共识研究提供了范式。未来需要更多研究来量化中等风险患者的RNI获益，从而填补当前证据空白，最终实现精准化的个体治疗。