足底肢端型黑色素瘤皮下脂肪层内与超脂肪层深部切缘的预后比较：一项多中心回顾性研究

为解决足底肢端型黑色素瘤（AM）手术中深部切缘标准不明确的问题，日本研究人员开展了一项多中心回顾性研究，比较了皮下脂肪层内（S组）与超脂肪层（D组）切除对预后的影响。通过Cox多变量分析和倾向评分匹配（PSM），研究发现超脂肪层切除虽与无病生存期（DFS）负相关，但总体生存（OS）、局部无复发生存（LRFS）和远处无转移生存（DMFS）无显著差异。该研究为保留足底脂肪垫功能的手术方案提供了循证依据，对改善患者生活质量具有重要意义。

　　

足底肢端型黑色素瘤（Acral Melanoma, AM）是一种恶性程度高、治疗棘手的皮肤肿瘤，尤其当肿瘤位于足底这一承重区域时，手术方案的制定往往面临两难：既要确保足够的切缘以降低复发风险，又需保留足底皮下脂肪垫的缓冲功能以维持患者行走能力。目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐对所有浸润性黑色素瘤实施深达筋膜的宽局部切除（Wide Local Excision, WLE），但这一标准是否适用于解剖结构特殊的足底AM尚缺乏证据。更令人担忧的是，过度切除可能导致足跟脂肪垫缺损，引发慢性疼痛和步态障碍，严重影响患者生活质量。

针对这一临床难题，日本埼玉医科大学国际医疗中心（Saitama Medical University International Medical Center）联合44家医疗机构开展了一项大规模回顾性研究。研究人员分析了2012年至2021年间464例接受WLE的足底AM患者数据，根据深部切缘位置分为皮下脂肪层内切除组（S组，293例）和超脂肪层切除组（D组，171例）。通过多变量Cox回归模型和倾向评分匹配（PSM）控制混杂因素后，研究团队得出颠覆性结论：尽管超脂肪层切除与较差的无病生存期（Disease-Free Survival, DFS）相关（HR 1.45, P=0.02），但在局部控制（Local Recurrence-Free Survival, LRFS）、总体生存（Overall Survival, OS）和远处转移（Distant Metastasis-Free Survival, DMFS）方面，两组无统计学差异。这一发现发表于外科学权威期刊《Surgery》，为临床实践提供了重要循证依据。

研究采用三大关键技术方法：1）多中心回顾性队列设计，纳入464例患者并按AJCC第8版分期系统分层；2）通过病理报告确定深部切缘位置（皮下脂肪层内vs.包含足底腱膜/肌筋膜的全层切除）；3）运用倾向评分匹配（PSM）平衡组间基线差异，最终匹配出每组141例患者进行生存分析。

主要研究结果

1. 基线特征：D组患者年龄更大（中位73 vs. 72岁）、Breslow厚度（BT）更厚（3.7 vs. 1.5mm）、溃疡（63% vs. 41%）和淋巴结转移（53% vs. 26%）比例更高，反映该组肿瘤负荷更重。
2. 多变量分析：超脂肪层切除仅与DFS负相关（HR 1.45），对LRFS（HR 1.20）、OS（HR 1.10）和DMFS（HR 1.42）无显著影响。值得注意的是，女性性别是保护因素（DFS HR 0.64），而BT增厚和淋巴结转移是明确危险因素（OS HR分别达1.11和2.55）。
3. 匹配后生存分析：PSM后两组5年生存率无统计学差异（LRFS：72.8% vs. 66.8%；OS：76.2% vs. 73.2%），且在AJCC各分期亚组中一致性保持。

讨论与意义
这项研究首次系统评估了足底AM的深部切缘标准，挑战了NCCN指南的"一刀切"原则。解剖学上，足底缺乏肌筋膜而代之以弹性纤维包裹的脂肪小室结构，这可能是深部切缘不影响预后的关键——与既往四肢黑色素瘤研究结论（Grotz等报道筋膜切除增加局部复发）形成鲜明对比。临床实践中，保留皮下脂肪层可避免复杂皮瓣重建，降低手术创伤和医疗成本。

研究局限性包括未量化不同部位脂肪层厚度差异、缺乏术前影像学评估标准等。未来需通过前瞻性研究验证"保守性深部切缘"的安全性，尤其对BT>4mm的厚肿瘤。但毫无疑问，这项成果为足底AM的精准手术提供了重要范式，使外科医生在根治肿瘤与功能保留间找到平衡点，最终改善患者长期生活质量。