结直肠癌肝转移外科治疗资源分布不均对患者生存的影响：基于SEER-Medicare数据库的地理差异分析

本研究通过分析SEER-Medicare数据库（2008-2019年）中16,686例结直肠癌肝转移（CRCLM）患者数据，揭示了美国肝外科医生地理分布不均对临床评估率（OR 1.22，95% CI 1.11-1.34）和生存结局（HR 0.72，95% CI 0.67-0.78）的显著影响，42.4%患者生活在无肝外科医生的健康服务区，为优化医疗资源分配提供了循证依据。

　　

在全球范围内，结直肠癌（CRC）是癌症相关死亡的主要原因之一，超过半数患者会发生肝转移（CRCLM），这些转移灶直接导致三分之二的CRC相关死亡。虽然手术切除能为20%患者带来长期生存机会，但现实中仅有10.6%的老年患者最终接受肝切除术。这种治疗缺口背后隐藏着一个关键问题：外科医生的地理分布不均是否限制了患者获得治愈性治疗的机会？

为解决这一问题，来自Cooperman Barnabas Medical Center（美国新泽西州利文斯顿）的研究团队开展了一项基于人群的大规模研究。通过分析美国国家癌症研究所SEER-Medicare关联数据库（2008-2019年）中16,686例66-85岁CRCLM患者数据，结合Medicare医生执业特征文件（MD-PPAS），首次系统描绘了美国肝外科医生的地理分布图谱及其对临床实践的影响。这项发表在《Surgery》的研究揭示：外科资源分布失衡导致近半数患者（42.4%）无法就近获得手术评估，这种结构性差异直接影响了患者的生存机会。

研究采用三项关键技术：1）通过ICD-O-3和CPT代码从SEER-Medicare数据库筛选CRCLM患者和肝切除术记录；2）利用MD-PPAS文件识别421名肝外科医生并分析其地域分布；3）采用多变量Cox回归（校正年龄、并发症指数等21项因素）评估外科评估对生存的影响。

【Demographics and cohort characteristics】
在12年间，仅421名外科医生为研究队列实施了1,774例肝切除，其中51.8%的医生仅完成1例手术。这些医生高度集中在城市地区，91.9%为男性，28.3%具有外科肿瘤学亚专业背景。

【Geographic Distribution】
热力图显示外科医生密度与城市化程度高度相关。各州每14.3-53.4万人口才拥有1名肝外科医生，而"高频"外科医生（年手术量≥2例）的分布差异更大（每26.3-210万人口1名）。值得注意的是，72.2%患者所在健康服务区（HSA）没有"高频"外科医生。

【Evaluation by a Liver Surgeon】
整体外科评估率仅16.7%，但存在显著地域差异（6.5%-19.7%）。生活在有外科医生的HSA使评估几率增加22%（OR 1.22）。更关键的是，接受"高频"外科医生评估的患者，其接受切除术的几率是未评估患者的14倍（OR 14.0，95% CI 12.5-15.8）。

【Impact on Survival】
生存分析显示：接受"高频"外科医生评估的患者中位生存期达37个月，显著优于未评估组（19个月）。多变量分析证实，外科评估可使死亡风险降低28%（HR 0.72），且手术量最大的16名医生（年手术量≥10例）可使死亡风险进一步降低43%（HR 0.57）。

这项研究首次量化了CRCLM外科资源的地理差异及其临床影响。结果表明，外科医生的分布密度直接影响患者获得治愈性治疗的机会，这种结构性不平等可能是导致CRCLM治疗差异的重要原因。尤其值得注意的是，即使在医疗资源相对丰富的美国，仍有大量老年患者因地理障碍无法获得专业评估。研究建议未来应从两个方向改进：在偏远地区建立分布式外科网络确保基础可及性，同时在中心区域强化转诊体系以发挥"高频"外科医生的技术优势。这些发现不仅为美国医疗政策制定提供了依据，也为其他面临类似挑战的国家提供了参考范式。