基于多死因方法的西班牙痴呆相关死亡教育不平等及其对预期寿命差异的贡献研究

《Scientific Reports》：Educational inequalities in dementia-related mortality using a multiple cause of death approach and their contribution to life expectancy differences in Spain

本研究针对西班牙老年人群痴呆相关死亡率的低估问题，采用多死因分析(MCOD)方法，系统评估了2016-2021年期间不同教育水平群体的痴呆死亡率差异及其对60岁预期寿命不平等的影响。结果显示，MCOD方法记录的痴呆相关死亡占总死亡数的17%，且低教育群体死亡率显著更高，这种不平等贡献了男性22.7%和女性8.4%的预期寿命差距。研究强调了痴呆作为共病在死亡证明中的重要性，为制定减少健康不平等的公共卫生策略提供了关键证据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，老年期疾病谱系发生显著转变。西班牙作为长寿国家的典型代表，65岁预期寿命已从1952年的12-14岁攀升至2022年的19-23岁，预计到2052年将达22-25岁。这种"延迟性退行性疾病时代"的流行病学转型背景下，心血管疾病和癌症生存率的提升反而使痴呆相关疾病日益凸显。2018年西班牙约有85万痴呆患者（占总人口1.8%），且女性占比高达68%，预计2050年患病比例将翻倍至4.0%。然而，痴呆死亡率的准确评估面临重大挑战——由于常作为共病存在，传统死因统计中作为根本死因(UCOD)的痴呆病例存在严重低估，澳大利亚研究显示MCOD方法可使痴呆相关死亡记录从1万例增至2.5万例。

为解决这一方法论缺陷并揭示健康不平等问题，Jeroen J.A. Spijker团队在《Scientific Reports》发表研究，首次采用多死因死亡(MCOD)方法分析西班牙2016-2021年60岁以上人群的痴呆相关死亡（ICD-10编码：F01-F03,G30-G31）。研究特别关注教育水平对痴呆死亡率的影响，及其对预期寿命差距的贡献程度。通过链接西班牙国家统计局(INE)的死亡证明数据与教育登记信息，将教育水平分为低（ISCED 0-2级）和高（ISCED 3+级）两类，采用年龄标准化死亡率(ASMR)计算和Horiuchi分解法，量化了痴呆作为根本死因(UCOD)和参与死因（MCOD）对不同教育群体预期寿命差异的影响。

关键技术方法包括：利用西班牙国家统计局(INE)2016-2021年个体水平死亡数据（含全部死亡证明所列死因）、教育水平链接数据；采用国际疾病分类ICD-10编码识别痴呆相关疾病；通过年龄标准化死亡率(ASMR)进行跨群体比较；应用Horiuchi人口学分解法量化死因对教育组间预期寿命差距的贡献；按三个两年期（2016-2017, 2018-2019, 2020-2021）进行时间趋势敏感性分析。

主要研究结果

痴呆相关死亡的总体负担与共病模式

2016-2021年间，西班牙60岁以上死亡证明中提及痴呆相关疾病（MCOD方法）的案例达375,961例，占该年龄段总死亡数的17%。女性痴呆相关死亡比例（21%）显著高于男性（11%），且低教育群体痴呆提及率更高（低教育女性21% vs 高教育女性16%；低教育男性12% vs 高教育男性9%）。帕金森病是痴呆最常见共病，31%的低教育男性帕金森病死亡者同时提及痴呆，女性群体这一比例达37%。循环系统疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病死亡案例中，痴呆作为参与死因的比例均呈现显著的教育梯度。

年龄标准化死亡率的教育差异

MCOD方法测得的痴呆总死亡率ASMR为男性6.1‰、女性6.7‰。低教育群体死亡率显著更高（男性6.2‰ vs 5.4‰；女性6.6‰ vs 5.5‰）。痴呆作为根本死因(UCOD)的比例在MCOD记录中占55.5%（男性）和60.4%（女性），其余病例主要分布于循环系统疾病（男性15.1%，女性16.8%）、肿瘤（男性6.6%，女性4.0%）等类别。年龄别死亡率曲线显示，教育不平等现象在所有年龄组持续存在，且随年龄增长而扩大。

痴呆死亡率对预期寿命教育差距的贡献

教育水平对60岁预期寿命的影响表现为：高教育男性比低教育群体多活1.61年，女性差距为1.16年。MCOD方法显示，痴呆相关死亡贡献了男性0.13年（8.4%）和女性0.26年（22.7%）的差距。若仅使用UCOD数据，贡献值将被低估近一半（男性4.5%，女性13.2%）。年龄分层分析发现，痴呆对教育不平等的贡献率随年龄上升，男性从60-64岁的2%增至90-94岁的22%，女性从7%升至31%。敏感性分析表明，这一模式在COVID-19大流行期间依然稳定。

研究结论与讨论

本研究通过MCOD方法揭示了西班牙痴呆相关死亡的真实负担及其对社会经济不平等的深刻影响。三个核心发现值得关注：首先，痴呆死亡风险存在显著教育梯度，高等教育群体的保护效应可能源于更大的认知储备、更健康的生活方式和更好的医疗可及性。其次，痴呆对寿命不平等的贡献随年龄增长而增强，这与一般死亡率教育差异随年龄缩小的模式形成鲜明对比，凸显痴呆在老年健康不平等中的特殊地位。最后，MCOD方法捕获的痴呆死亡病例是UCOD方法的1.8倍，证实单纯依赖根本死因统计会严重低估痴呆的流行病学负担。

政策制定应关注三方面：死亡证明填报需加强医生对痴呆作为死因的认知培训；公共卫生策略应针对低教育群体实施痴呆风险因素干预；医疗系统需建立整合痴呆与其他慢性病的协同管理机制。方法学上，未来研究应结合医疗登记数据进一步提高痴呆死亡识别的准确性。本研究通过创新性地应用多死因分析方法，为理解老龄化社会中痴呆疾病的全面影响提供了重要科学依据，尤其为减少健康不平等政策提供了精准的靶点识别。