综述：成人Graves病的治疗现状与未来发展趋势

这篇综述系统梳理了Graves病（GD）治疗策略的演变，重点探讨了抗甲状腺药物（ATD）长期治疗（LTATD）的循证优势、新兴靶向疗法（如TSHR阻断剂/FcRn抑制剂）的临床潜力，以及人工智能与可穿戴设备在疾病管理中的应用前景。文章强调从破坏性治疗转向保留甲状腺功能的个体化精准医疗趋势，为自身免疫性甲状腺疾病的治疗范式转变提供了前瞻性视角。

　　

Graves病治疗格局的演变

引言与流行病学
Graves病（GD）作为最常见的甲状腺功能亢进症病因，全球患病率约0.5-1%，女性发病率是男性的8倍。约25%患者合并甲状腺相关眼病（TED），少数出现胫前粘液性水肿（10%）或甲状腺肢端病（2%）。该病本质是TSH受体（TSHR）自身抗体引发的自身免疫性疾病。

当前治疗策略
传统三大疗法包括手术（5-10%病例）、抗甲状腺药物（ATD）和放射性碘（RAI）。甲巯咪唑（MMI）因肝毒性风险低已取代丙硫氧嘧啶（PTU）成为首选ATD，但PTU仍用于妊娠早期和甲状腺危象。滴定法给药是主流方案，而"阻断-替代"疗法在欧洲部分国家应用。值得注意的是，ATD是否真正具有免疫调节作用尚存争议——尽管能降低TRAb水平，但随机对照试验（RCT）未证实高剂量ATD能提高缓解率。

治疗趋势转变
全球范围内出现从RAI向ATD的显著转向：美国医师选择ATD作为一线治疗的比例从2011年的41%升至2023年的86%。这种转变源于三大发现：1）长期ATD治疗（≥2年）较传统18个月疗程显著提高缓解率（57% vs 50%），且安全性良好；2）患者对甲状腺功能减退治疗满意度低；3）RAI可能增加TED恶化风险。真实世界数据显示，60%患者初始选择ATD，其中12%持续用药超过2年。

长期ATD治疗的突破
最新证据颠覆了既往认知：延长ATD疗程至41-98个月时，每增加1年治疗可提升16%的缓解率。关键研究显示，持续36-102个月的低剂量MMI（≤5mg/天）治疗后，4年复发率仅15%，而标准治疗组达53%。这种方案特别适合能耐受ATD且能用低剂量维持甲状腺功能正常的患者群体。

未来治疗方向
创新疗法主要聚焦五大靶点：

1. TSHR阻断：单抗K1-70在临床试验中快速诱导甲状腺功能减退，需联用左甲状腺素；小分子拮抗剂（如S37a、ANTAG3）靶向TSHR跨膜区变构口袋，但需解决与LH/FSH受体的交叉反应问题。
2. FcRn抑制剂：巴托利单抗（batoclimab）在GD试验中使56%患者12周内停用ATD，其改良版IMVT-1402可避免降低白蛋白的副作用。
3. CD40阻断：iscalimab对TRAb<10IU/L的患者更有效，但总体反应率仅50%。
4. 耐受诱导疗法：TSHR抗原表位肽ATX-GD-59在I期试验中使70%受试者甲状腺功能改善。
5. 微生物组调控：肠道菌群中厚壁菌门/拟杆菌门比例升高与GD相关，动物模型证实菌群干预可影响疾病进程。

非放射性消融技术
高频聚焦超声（HIFU）和射频消融（RFA）等局部消融技术2年复发率达40%，且存在激发自身免疫风险，目前尚未成为主流选择。

管理模式的革新
可穿戴设备通过监测心率/体温变化实现甲状腺功能动态评估，韩国团队已开展前瞻性验证。人工智能模型正尝试优化ATD剂量预测算法。GREAT临床预测模型结合年龄、甲状腺体积、FT₄和TRAb水平，可预测18个月ATD治疗后的复发风险（16-84%）。

挑战与展望
新型疗法面临四大共性挑战：长期疗效验证、生殖安全性、高昂成本、以及特异性问题（如TSHR阻断剂导致的甲状腺功能减退）。多学科协作将成为管理GD合并TED的关键，需建立内分泌-眼科的联合诊疗体系。随着对GD自身免疫本质认识的深入，治疗目标正从单纯控制甲状腺激素水平，转向同时消除TRAb、预防甲状腺外表现的疾病修饰治疗。