综述：鲍曼不动杆菌治疗策略：治疗挑战与考量的综述

这篇综述系统梳理了碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的治疗挑战，重点探讨了舒巴坦-杜洛巴坦(Sul-Dur)等新型β-内酰胺酶抑制剂组合的临床应用，对比分析了氨苄西林-舒巴坦、替加环素、米诺环素等药物的PK/PD特性，提出了针对不同感染部位（肺部/血流/CNS）的个体化治疗方案，为多重耐药(MDR)感染防控提供了循证依据。

　　

鲍曼不动杆菌的治疗挑战

作为医院感染的重要病原体，鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)因其固有的多重耐药特性被WHO列为"关键优先级"病原体。该菌通过产生OXA型碳青霉烯酶(如OXA-23/40/58)和膜孔蛋白缺失等机制，对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达70%以上。特别值得注意的是，长期住院患者中皮肤定植率可达75%，机械通气等侵入性操作更易诱发肺炎和血流感染。

耐药机制全景图

鲍曼不动杆菌的耐药网络包含四大核心机制：

1. 酶水解系统：染色体编码的AmpC酶联合获得性OXA碳青霉烯酶构成主要防线
2. 外排泵过表达：RND家族泵(AdeABC)可排出四环素类(如替加环素)和喹诺酮类
3. 靶位修饰：gyrA/parC突变导致氟喹诺酮耐药
4. 膜屏障改变：脂多糖修饰介导多粘菌素耐药

全球监测显示，2016-2021年间舒巴坦-杜洛巴坦保持最高敏感性(97.7%)，而头孢地尔(cefiderocol)对金属β-内酰胺酶(NDM/VIM)阳性菌株展现独特优势。

突破性治疗方案

舒巴坦-杜洛巴坦组合
2023年FDA批准的这种创新组合中，杜洛巴坦可抑制OXA-23/24等D类酶，使舒巴坦MIC从64μg/mL降至2μg/mL。ATTACK临床试验证实，联用碳青霉烯背景治疗可使肺炎患者28天死亡率降低13.2%。其肺泡上皮衬液(ELF)穿透率达86%，但CSF渗透仅约10%，需联合鞘内给药治疗脑膜炎。

米诺环素优化应用
相较于替加环素，米诺环素在肺组织浓度/血清比达2.92倍，200mg q12h剂量可维持血清浓度1.38-4.18μg/mL。体外模型显示，与持续输注舒巴坦+多粘菌素B联用对CRAB杀菌效果最佳。

感染部位精准治疗

肺部感染

• 首选：舒巴坦-杜洛巴坦+碳青霉烯延长输注
• 慎用：头孢地尔因ELF/血浆比仅0.239，APEXS-NP研究显示其疗效不优于美罗培南

血流感染

• 避免单用替加环素(血清C_max<1μg/mL)
• 米诺环素组合(如+舒巴坦)展现优势

CNS感染

• 必须联合鞘内给药：多粘菌素B 5mg/日或庆大霉素4-8mg/日
• 突破血脑屏障新策略：头孢地尔CSF/AUC比达68%

未来研究方向

亟待解决的关键问题包括：

1. 厄拉环素(eravacycline)对AUC/MIC>0.25μg/mL菌株的临床折点确立
2. 头孢地尔异质性耐药机制中TBDR基因(piuA/pirA)的调控规律
3. 针对NDM阳性菌株的新型铁载体药物开发

当前证据强烈支持以舒巴坦为基础的组合方案，尤其推荐舒巴坦-杜洛巴坦作为CRAB肺炎的一线选择，同时强调根据PK/PD参数优化给药方案的重要性。对于特殊部位感染，需结合抗菌药物穿透特性设计多层次治疗方案。