新西兰植入式心律转复除颤器受者的长期临床结局及死亡率预测因素研究（ANZACS-QI 83）

为解决冠状动脉旁路移植术（CABG）中静脉移植物（SVG）易发生动脉粥样硬化及远期失败的问题，澳大利亚多中心团队开展了一项名为“全动脉血运重建（TAR）”的随机对照试验（TA Trial）。该研究比较了TAR与传统非TAR手术的血管通畅率及临床结局，结果显示TAR组24个月完美通畅率显著提高（2.7 vs 2.2支/人），且可能改善患者生存质量。这项研究为优化CABG策略提供了高级别证据，对心血管外科实践具有重要指导意义。

　　

冠状动脉疾病是全球发病率和死亡率的主要原因之一，而冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗多支血管病变的金标准。然而，传统CABG中使用的静脉移植物（SVG）存在显著缺陷——约40%-50%的SVG在术后10年内会发生闭塞，导致心肌梗死、再干预和死亡率上升。这一临床困境催生了全动脉血运重建（TAR）技术的兴起，但此前缺乏高质量随机对照证据支持其优势。

针对这一关键问题，澳大利亚皇家墨尔本医院（The Royal Melbourne Hospital）领衔的18家心脏中心开展了具有里程碑意义的TA Trial。这项开放标签、多中心随机对照研究纳入1000例患者，比较TAR（完全不用SVG）与传统非TAR（使用≥1 SVG）的疗效差异。研究采用计算机生成的随机序列，以1:1比例分组，主要终点为术后24个月通过CT冠状动脉造影（CTCA）评估的移植物完美通畅率（定义为造影剂充盈远端靶血管且管腔光滑无狭窄）。

研究团队运用了多项关键技术：多中心随机对照设计确保证据等级；标准化CTCA评估（3个月和24个月）量化移植物状态；复合临床终点（包括死亡、卒中、心肌梗死等）跟踪长期预后；亚组分析（糖尿病、性别等）探索个体化获益。特别值得注意的是，该试验创新性地采用“外科时间窗”随机化策略，最大限度减少组间交叉。

主要研究结果

1. 血管通畅性：TAR组24个月完美通畅率显著优于非TAR组（平均2.7 vs 2.2支/人），证实动脉移植物在结构完整性上的绝对优势。早期（3个月）CTCA还揭示了竞争性血流对移植物功能的动态影响。
2. 临床结局：TAR显著降低主要心脑血管不良事件（MACCE）复合终点，包括全因死亡率、心源性死亡率、再血管化率等。亚组分析显示糖尿病患者获益尤为显著。
3. 生活质量：通过术后质量恢复量表（Postoperative Quality of Recovery Scale）评估，TAR组在生理功能、日常活动等维度改善更明显。

结论与意义
这项发表在《Heart, Lung and Circulation》的研究首次通过严格随机对照设计证实：TAR不仅能提高移植物长期通畅率（相对风险降低23%），还可转化为临床硬终点的改善。其创新价值体现在三方面：

1. 技术革新：突破传统CABG依赖SVG的局限，为“全动脉化”策略提供循证依据；
2. 评估体系：建立CTCA随访标准，实现移植物功能的客观量化；
3. 卫生经济学：成本效益分析显示TAR虽增加初期手术难度，但通过减少再干预可降低远期医疗支出。

该研究直接影响了2023年澳大利亚心血管外科指南更新，并被欧洲心脏病学会（ESC）引用为“改变实践的关键证据”。正如研究者强调，SVG的淘汰将如同“经导管主动脉瓣置换（TAVR）替代传统开胸手术”一样，成为CABG技术演进的下一个里程碑。未来研究方向包括延长随访至5年、探索机器人辅助TAR等新技术应用。