初始血清氯水平与急性肾损伤危重患者全因死亡率的相关性研究

这篇研究通过MIMIC-IV数据库大样本分析，首次揭示了ICU急性肾损伤（AKI）患者入院时血清氯水平与死亡风险的倒L型非线性关联。研究发现低氯血症（<100 mmol/L）是30/90/365天全因死亡的独立预测因子（HR 1.24-1.59），其机制可能与肾素合成调控、肾小管反馈及电解质紊乱相关，为AKI预后评估提供了新生物标志物。

　　

Abstract

研究团队通过分析MIMIC-IV数据库中19,107例AKI危重患者数据，发现血清氯水平与30天死亡率呈倒L型非线性关系。多变量调整后，低氯组（<100 mmol/L）的30天死亡风险显著升高（HR 1.49，95%CI 1.36-1.63），该关联在90天和365天随访中持续存在。

Introduction

急性肾损伤（AKI）在ICU发生率高达57%，其死亡多源于酸中毒、败血症等并发症。近年研究发现氯离子（Cl^-）作为细胞外最丰富阴离子，不仅参与酸碱平衡，更能独立调控肾小球旁器（JG cells）的肾素分泌。动物实验证实氯化物输注会通过增加致密斑（macula densa）供血，引发入球小动脉收缩和肾小球滤过率（GFR）下降。

Methods

研究采用MIMIC-IV v3.1数据库（2008-2022年），纳入标准为：①ICU住院≥2天的AKI成人患者（KDIGO标准）；②入院24小时内检测血清氯。通过PostgreSQL工具提取人口统计学、实验室指标（包括阴离子间隙、血钾、乳酸等）及SOFA/SAPSII评分。采用广义加性模型揭示氯-死亡率的非线性关系，并通过三分位数法将患者分为低（<100）、中（100-105）、高（>105 mmol/L）氯组。

Results

低氯组患者具有更复杂的合并症谱：高血压（64.3% vs 58.1%）、慢性肺心病（21.5% vs 17.8%）和糖尿病（38.2% vs 32.7%）发生率显著增高。值得注意的是，该组同时呈现更高的SOFA评分（8.4±3.6 vs 7.1±3.2）和RRT使用率（22.1% vs 15.3%）。在调整年龄、性别、充血性心力衰竭等17项混杂因素后，低氯血症仍保持独立预测价值（30天aHR 1.24，95%CI 1.09-1.41）。

Discussion

机制探讨：

1. 代谢性碱中毒假说：氯缺乏时肾脏代偿性增加HCO₃^-重吸收，导致肾血流减少；
2. 容量调节障碍：低氯血症引发的低渗状态刺激抗利尿激素（ADH）分泌，加重肾间质水肿；
3. 微循环炎症：脓毒症患者中，低氯血症通过内皮功能障碍加剧AKI进展。

临床启示：
与高氯血症（多由生理盐水输注引起）不同，低氯血症常见于呕吐、利尿剂使用等容量丢失情况。研究建议对血清氯≤94 mmol/L的AKI患者优先考虑平衡盐溶液而非生理盐水复苏，但需警惕快速纠正引发的反跳现象。

局限性

1. 单中心回顾性设计可能引入选择偏倚；
2. 未动态监测氯水平变化；
3. 缺乏尿氯等关键参数。未来需开展前瞻性研究验证氯离子在AKI病理生理中的因果作用。

Conclusions

该研究首次证实初始低氯血症是AKI危重患者长期死亡的独立预警指标，为ICU电解质管理提供了新视角。研究结果提示血清氯可能成为类似肌钙蛋白的"肾脏损伤标志物"，但其临床转化仍需更多机制研究支持。