综述：肿瘤免疫微环境与胃肠道肿瘤免疫治疗耐药机制研究进展

这篇综述系统阐述了胃肠道（GI）肿瘤免疫治疗耐药的关键机制，聚焦肿瘤免疫微环境（TIME）中免疫抑制性细胞（如Tregs、M2型TAMs、CAFs）、异常细胞因子网络及机械应力等协同作用导致的T细胞耗竭和免疫排斥。文章深入探讨了单细胞测序等新技术揭示的耐药通路，并展望了联合免疫治疗（ICI）、表观遗传调控、mRNA疫苗和肠道菌群干预等突破策略。

　　

1 引言

胃肠道恶性肿瘤（包括胃癌、结直肠癌等）是全球癌症发病和死亡的主因之一。尽管免疫检查点抑制剂（ICI）如抗PD-1/PD-L1抗体在高微卫星不稳定性（MSI-H）肿瘤中疗效显著，但大多数微卫星稳定（MSS）患者仍面临耐药难题。研究表明，TIME的复杂生态系统是耐药的核心驱动力——肿瘤细胞与基质成分通过动态交互形成多层级免疫抑制网络：M2型肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）分泌IL-10、TGF-β等因子抑制T细胞功能；癌症相关成纤维细胞（CAFs）重塑细胞外基质（ECM）形成物理屏障；异常血管生成导致缺氧微环境进一步削弱免疫应答。

2 TIME介导的免疫治疗耐药机制

2.1 T细胞浸润与耗竭

CD8⁺ T细胞在持续抗原暴露下上调PD-1、TIM-3等抑制性受体，进入功能耗竭状态。例如，胃癌中CAFs分泌的IL-8可诱导CD8⁺ T细胞PD-1高表达，而CD39⁺ CD4⁺ T细胞则通过腺苷通路抑制免疫活性。

2.2 巨噬细胞浸润与M2极化

TAMs通过CCL2/VEGF招募单核细胞，并在TGF-β驱动下分化为M2表型。M2型TAMs通过分泌IL-10、高表达PD-L1直接抑制T细胞，其外泌体miR-21还可通过APOE/PTEN/PI3K/Akt通路促进化疗耐药。在结直肠癌中，长链非编码RNA HCG18通过miR-365a-3p/FoxO1/CSF-1轴增强M2极化，导致西妥昔单抗耐药。

2.3 CAFs分化与活化

CAFs来源多样（如骨髓间充质干细胞、肝星状细胞），其激活依赖TGF-β、Notch等通路。CAFs通过分泌IL-6/PGE2招募Tregs和MDSCs，并通过ECM重塑形成纤维化屏障。临床前研究显示，靶向PDGFRα/β可减少基质硬度，提升PD-1抑制剂疗效。

2.4 血小板/巨核细胞的免疫调控

肿瘤诱导的血小板增多症通过TGF-β介导免疫抑制。最新发现表明，结直肠癌中血小板Erbin蛋白缺失可增强B细胞代谢活性，促进PD-1⁺ T细胞功能恢复。

2.5 生物力学应激与耐药

实体应力通过压缩血管诱发缺氧，驱动EMT和PD-L1上调；流体剪切力则激活YAP/TAZ通路促进循环肿瘤细胞存活。血管正常化策略可逆转这些机械性免疫抑制。

3 克服耐药的免疫治疗策略

3.1 联合疗法

化疗-免疫联合（如阿替利珠单抗+化疗）在胃癌新辅助治疗中实现70%病理缓解；放疗通过诱导免疫原性细胞死亡增强ICI疗效。双靶点阻断（如PD-1+LAG-3）可逆转补偿性耐药，而表观药物（DNMTi/HDACi）能激活IFN信号通路。

3.2 疫苗与菌群干预

个性化mRNA疫苗（如靶向KRAS G12D）在胰腺癌术后联合PD-L1抑制剂显示长期生存获益。肠道菌群中乳杆菌丰度与ICI疗效正相关，粪菌移植（FMT）使20%耐药患者重获响应。

3.3 工程化细胞治疗

新型CAR-T设计（如分泌PD-1-TREM2双抗片段）可局部破解免疫抑制，而CAR-γδ T细胞凭借MHC非依赖性在实体瘤中展现优势。TILs疗法联合PD-1阻断使24%转移性GI肿瘤患者显著退缩。

4 结论

破解GI肿瘤耐药需多维度干预TIME。未来方向包括开发时空组学指导的精准组合策略、靶向代谢-表观遗传交叉调控，以及建立基于微生物组-免疫互作的预测模型。通过跨学科整合，将冷肿瘤转化为免疫敏感性肿瘤的目标正逐步实现。