综述：肥胖与1型糖尿病中的肠-脑轴：未知领域？

这篇综述深入探讨了肥胖与1型糖尿病（T1DM）共存的临床挑战，聚焦肠-脑轴（Gut-Brain Axis）在代谢调控中的关键作用。文章系统分析了GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）和减重手术（BS）等干预措施对改善胰岛素抵抗、血糖控制和体重管理的潜在效益，同时指出当前研究在T1DM人群中的证据缺口，强调需要进一步探索激素（如GLP-1/GIP）调控机制和个体化治疗策略。

　　

引言

全球1型糖尿病（T1DM）患者数量预计将在2040年达到1740万，其中肥胖合并率高达37.1%，形成"双疾病"流行病。这种共存现象加剧了胰岛素抵抗和心血管风险，而传统观念将肥胖归因于胰岛素治疗的观点已被修正——遗传、表观遗传和肠道菌群等内源性因素，叠加饮食行为改变、运动不足等外源性因素共同驱动了这一趋势。值得注意的是，残余β细胞功能可能通过胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌影响代谢调控，这为理解疾病机制提供了新视角。

肠-脑轴在肥胖与T1DM共存中的作用

胃肠道激素网络在能量平衡中扮演核心角色。研究发现，T1DM患者确诊时生长激素释放肽（Ghrelin）水平异常降低，且胰岛素治疗后餐后抑制效应减弱。更引人注目的是，在缺乏C肽分泌的患者中，GLP-1分泌反而增强，可能与远端肠道L细胞受营养刺激增强有关。高脂膳食试验显示，脂肪含量直接影响葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1的分泌动力学——脂肪占比33%的餐食使GIP峰值延迟至4小时，GLP-1反应在2小时达到高峰。静脉输注GLP-1的实验证实，其通过延缓胃排空和增强胰岛素敏感性双重机制改善血糖，这在胰岛素缺乏型T1DM中尤为显著。

治疗策略的创新与挑战

GLP-1受体激动剂：

• 利拉鲁肽：Lira-1试验显示1.8mg剂量可使体重降低6.8kg，基础胰岛素减少5.8IU，但HbA_1c改善有限（仅0.5%）。ADJUNCT系列研究则报告了4.9kg体重减轻伴随8%胰岛素剂量下降，但高剂量组出现轻度低血糖增加。MRI数据显示，内脏脂肪减少占总体重下降的82%，而肌肉量保持稳定。
• 司美格鲁肽：真实世界STEMT试验中，60%患者实现≥5%减重，HbA_1c降低0.3%，但30%患者无血糖改善。低剂量（0.5mg/周）方案仍能带来11%的显著减重效果。
• 替尔泊肽：这种GLP-1/GIP双受体激动剂在8个月观察中使BMI降低9.9%，TIR（血糖达标时间）提升11.5%，但24%患者因胃肠道反应停药。

减重手术：
Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）占T1DM手术病例的72.5%，术后BMI可从42.6kg/m²降至29.4kg/m²，胰岛素需求减半。但值得注意的是，HbA_1c仅在术后6个月内下降0.93%，随后反弹至基线。手术并发症包括15-25%的糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险和70%的低血糖发生率，凸显精细胰岛素调整的重要性。

未来方向

当前研究存在三大局限：T2DM数据的外推适用性、胰岛素方案异质性、以及心血管结局证据缺失。肠-脑轴与β细胞功能保存的关联、个体化给药策略、新型多靶点药物（如GLP-1/GIP/胰高血糖素三重激动剂）的探索，将成为突破"未知领域"的关键。正如Lira Pump试验提示的，自动化胰岛素输送系统（AID）与肠促胰素的联用可能重塑T1DM肥胖管理范式，但需要更多机制研究和长期随访验证。