小脑水平裂静脉解剖变异与经水平裂入路手术策略的影像与解剖学研究及其临床应用

本研究针对小脑水平裂(HF)周围静脉解剖变异开展系统性研究，通过100例患者200个小脑半球的增强MRI和CTV影像分析，结合尸体解剖验证，首次全面阐明了三种静脉类型（上型、下型、穿行型）的分布特征及引流路径，证实经水平裂(SOTHF)入路三个手术通道的可行性。研究为降低小脑静脉损伤风险、优化后颅窝手术入路提供了重要解剖学依据，相关成果发表于《Acta Neurochirurgica》。

　　

在神经外科手术中，小脑水平裂(Horizontal Fissure, HF)作为小脑最大的自然裂隙，理论上可为深部病变提供理想的手术通道。然而与大脑半球Sylvian裂等成熟手术入路相比，HF的临床应用长期面临两大挑战：一是对裂隙周围静脉解剖认识不足，二是缺乏标准化的手术分离技术。这种认知空白导致术者在处理穿行静脉时往往陷入两难——牺牲静脉可能引发小脑水肿，而过度保护又会限制手术视野。更棘手的是，约82%的小脑半球存在纵向穿行HF的静脉屏障，24%还伴有沿裂隙走行的特殊"水平静脉"，这些解剖变异如同隐藏在手术路径上的"地雷"，严重制约着经HF入路的安全应用。

针对这一临床困境，庆应义塾大学医学院的研究团队开展了一项多模态研究。通过整合影像学分析与尸体解剖验证，研究人员首次系统绘制了HF静脉解剖的"三维地图"。研究采用创新的分类方法，将裂隙周围静脉分为上型（HF颅侧）、下型（HF尾侧）和穿行型（纵跨HF）三大类，并运用增强MRI和CTV技术对100例患者（200个小脑半球）进行精细成像。为验证手术可行性，团队还在4具灌注尸体头上模拟了经HF入路的三个手术通道（内侧、中间、外侧），并成功保留关键静脉结构。这些发现为神经外科医生提供了一份详实的"手术导航图"，使术者能像避开雷区一样精准规划HF分离路径。

研究采用的关键技术包括：1）200个小脑半球的对比增强MRI和CTV影像分析；2）4具尸体头的显微解剖验证；3）三维重建技术可视化静脉引流路径；4）临床病例的入路应用验证。特别值得注意的是，团队开发了独特的静脉分类系统，将穿行型静脉进一步细分为中间区（53.5%）、外侧区（25.8%）和内侧区（20.7%）亚型，这种分区方法与手术通道设计完美契合。

【影像分析结果】揭示了三类静脉的引流偏好：上型静脉主要汇入天幕/横窦（63.5%），下型静脉多引流至下蚓静脉（56.5%），而穿行型静脉则形成复杂的"立体交通网"，80%向横窦引流，同时存在向VGHF（4.5%）和IVV（15.5%）的分流支。最具手术指导意义的发现是：62.5%的水平静脉属于穿行型，这些"静脉高速公路"往往汇集多个皮质区的回流血液，术中损伤可能导致区域性静脉梗死。

【尸体解剖结果】证实了三个手术通道的可行性：1）内侧通道经蚓部HF可达第四脑室，平均深度35mm；2）中间通道通过分离半月中叶显露齿状核；3）外侧通道能安全暴露桥小脑角区。解剖中保留的典型静脉包括：与天幕窦相连的穿行静脉（图3A）、沿HF走行的水平静脉（图3C）以及汇入岩静脉的VGHF（图3C）。

【临床病例应用】展示了一位67岁女性脑干胶质瘤患者的治疗过程。术前CTV精准定位了中间区的穿行静脉（图4B），通过外侧SOTHF入路成功避开该静脉进行活检（图4C）。术后MRI证实无小脑损伤（图4D），验证了术前静脉评估的临床价值。

这项研究的突破性在于首次建立了HF静脉解剖的量化数据库，并提出了可操作的手术分区策略。特别值得关注的是，研究发现穿行型静脉平均每半球达1.28条，这些结构在传统入路中常被牺牲，而SOTHF入路通过"裂隙自然分离"技术，使静脉保留率显著提高。讨论部分强调：虽然后颅窝静脉存在代偿通路，但穿行型水平静脉作为"主干道"，其损伤可能导致区域性引流障碍。研究建议将静脉评估纳入术前常规，如同脑血管手术前的血管造影一样不可或缺。

论文的创新价值体现在三个方面：首先，提出的静脉分类系统为手术规划提供标准化语言；其次，证实三个手术通道的解剖可行性，扩展了后颅窝入路选择；最后，临床病例成功验证了理论发现。这些成果不仅为脑干肿瘤、血管病变等难治性疾病提供了更安全的手术方案，也为小脑功能保护研究开辟了新视角。正如作者指出："识别并保留HF静脉，就像保护Sylvian裂的静脉一样，应成为小脑手术的金标准。"这项研究标志着后颅窝显微手术从"野蛮劈裂"迈向"精准导航"的重要转折。