新辅助化疗对高风险浸润性小叶乳腺癌手术结局及淋巴结转阴率的影响：基于I-SPY2临床试验的分子分型分析

本研究针对浸润性小叶癌(ILC)对新辅助化疗(NAC)反应率低的临床难题，通过分析I-SPY2试验中1329例分子高风险乳腺癌患者数据，首次揭示70基因检测(MammaPrint)筛选的高风险ILC患者可获得40.9%的淋巴结病理完全缓解率(ypN0)，其中HR+/HER2-亚型达30.6%。研究证实基因组检测可优化ILC患者的NAC选择策略，为这一特殊类型乳腺癌的精准治疗提供新依据。

　　

乳腺癌治疗领域长期存在一个临床困境：占所有乳腺癌10-15%的浸润性小叶癌(ILC)患者对新辅助化疗(NAC)的反应率显著低于导管癌。这种特殊类型肿瘤常表现为激素受体阳性(HR+)/人表皮生长因子受体2阴性(HER2-)的生物学特征，传统观念认为其不适合NAC治疗。然而，约37%的ILC患者初诊时已出现淋巴结转移，且由于肿瘤呈"单细胞"浸润的生长模式，手术切缘阳性和淋巴结评估困难等问题尤为突出，亟需建立更精准的治疗策略。

美国加州大学旧金山分校(UC San Francisco)的Rita A. Mukhtar教授团队在《Annals of Surgical Oncology》发表的重要研究，通过分析I-SPY2适应性平台试验中1329例分子高风险乳腺癌患者数据，首次系统评估了NAC对ILC患者手术结局和淋巴结转阴率的影响。这项多中心研究创新性地采用70基因检测(MammaPrint)对肿瘤进行分子风险分层，将124例ILC患者(含经典型、多形性和混合型)与1205例非ILC患者进行对比，揭示了基因组检测指导下的治疗新路径。

研究采用的关键方法包括：1)基于I-SPY2试验平台的前瞻性队列设计，纳入19个中心的II-III期乳腺癌患者；2)使用MammaPrint将肿瘤分为H1(评分0至-0.56)和H2(评分-0.57至-1.0)两类；3)通过标准化病理评估记录手术切缘状态和淋巴结转阴率；4)按HR+/HER2-、三阴性和HER2+三种亚型进行分层分析。

手术结局分析显示：尽管ILC组与非ILC组的乳房切除术率无显著差异(57.3% vs 55.9%)，但ILC组保乳手术后的切缘阳性率高达21.2%，显著高于非ILC组的7.9%。在淋巴结处理方面，临床淋巴结阴性(cN0)的ILC患者接受腋窝淋巴结清扫(ALND)的比例(24.1%)显著高于非ILC组(14.0%)，反映出临床对ILC淋巴结评估的谨慎态度。

最突破性的发现来自淋巴结转阴率分析：在分子高风险定义的ILC患者中，整体淋巴结病理完全缓解率(ypN0)达到40.9%，其中HR+/HER2-亚型为30.6%，三阴性为66.7%，HER2+亚型更高达72.7%。特别值得注意的是，混合型ILC/IDC(浸润性导管癌)的HR+/HER2-患者表现出36.7%的转阴率，而经典ILC仅14.3%。MammaPrint H2类肿瘤的转阴率显著优于H1类(80% vs 21.4%)。

分子特征分析揭示：ILC组中H2类肿瘤仅占23.3%，远低于非ILC组的55.8%。这种差异主要源于HR+/HER2-亚型，其中ILC的H2比例仅11.0%，而非ILC达37.5%。但在三阴性亚型中，ILC的H2比例高达93.8%，与非ILC的89.3%相当，解释了该亚型较高的化疗敏感性。

这项研究的重要价值在于：首次证实通过基因组检测筛选的分子高风险ILC患者，特别是混合型ILC/IDC和H2类肿瘤，能够从NAC中获得可观的淋巴结转阴机会。这为临床决策提供了新依据——对于cN+的ILC患者，术前MammaPrint检测可识别可能受益于NAC的群体。研究同时指出，ILC的手术管理仍面临挑战，需要更精准的影像评估和手术技术改进。

该成果改变了传统认为"ILC对化疗不敏感"的认知，为这一特殊类型乳腺癌的精准治疗开辟了新途径。未来需要进一步探索混合型ILC/IDC的分子特征，优化基因组检测在术前决策中的应用，并开发针对ILC特异性的新辅助治疗方案。这些发现也将促进外科与肿瘤内科的更紧密协作，实现ILC患者的个体化全程管理。