综述：命名争议：从非酒精性脂肪性肝炎到肝脂肪变性的全谱系

这篇综述系统探讨了肝脂肪变性命名法的演进，提出将基于组织学特征的"非酒精性脂肪性肝炎（NASH）"更新为基于代谢紊乱（MASLD）和酒精因素（ALD）的二元分类体系，并详细阐述了新定义的代谢相关脂肪肝病（MetALD）的病理机制、诊断标准和治疗策略，特别关注GLP-1激动剂（如semaglutide）和甲状腺激素受体β激动剂（resmetirom）等新兴疗法。

　　

命名体系的变革浪潮
随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）全球流行，肝病领域正经历着命名体系的重大变革。传统"非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）"的术语因未能体现代谢本质且带有污名化色彩，已被代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）的新概念取代。这一转变将定义核心从"排除酒精影响"转为"确认代谢异常"，通过活检或影像学证实肝脂肪变性，并需至少满足一项代谢风险因素：腰围/体重指数超标、血糖异常、血压升高、血脂异常或胰岛素抵抗（HOMA-IR≥2.5）。

代谢与酒精的二元谱系
新分类体系建立了MASLD与酒精性肝病（ALD）的二元谱系，其中最具突破性的是定义了代谢-酒精混合型肝病（MetALD）这一过渡类型。其诊断需同时满足：每周酒精摄入量女性140-350g、男性210-420g，且存在代谢风险因素。流行病学数据显示，MetALD在韩国人群患病率达7.8%，英国队列研究显示7.9%，这种特殊表型患者的肝纤维化进展速度比单纯MASLD快1.8倍。

病理机制的共性与个性
在分子层面，MASLD和ALD共享"二次打击"理论：初次打击为肝细胞脂质蓄积，二次打击为氧化应激和炎症反应。但两者在关键通路上存在差异：

• MASLD以胰岛素抵抗为核心，伴随脂肪组织分泌的游离脂肪酸（FFA）涌入肝脏，诱发内质网应激和线粒体功能障碍
• ALD则通过乙醇代谢产物乙醛直接损伤线粒体，并激活CYP2E1通路产生大量活性氧（ROS）
  值得注意的是，两者均涉及肠-肝轴紊乱，酒精会破坏肠道屏障功能，而代谢异常会改变胆汁酸代谢，共同促进肝脏炎症。

诊断技术的革新
临床评估采用AUDIT-C问卷结合新型生物标志物：

• 直接标志物：磷脂酰乙醇（PEth）、乙基葡糖苷酸（EtG）
• 间接标志物：γ-谷氨酰转移酶（GGT）与平均红细胞体积（MCV）比值
  瞬时弹性成像（FibroScan）的CAP值>248dB/m提示显著脂肪变，而肝脏硬度测量（LSM）>8.2kPa提示进展性纤维化。最新磁共振技术（MRI-PDFF）的检测灵敏度高达95%。

治疗策略的双轨制
MetALD管理需代谢干预与戒酒并重：

1. 生活方式：减重7-10%可使60%患者脂肪变性逆转
2. 药物干预：
   • GLP-1受体激动剂semaglutide可降低肝脏脂肪含量达40%
   • 选择性THR-β激动剂resmetirom在Ⅲ期临床试验中使NASH缓解率提高2.3倍
3. 戒酒辅助：巴氯芬（GABA-B激动剂）联合纳曲酮（阿片受体拮抗剂）方案

特殊类型的诊疗挑战
新分类纳入了特殊病因所致脂肪肝：

• 丙型肝炎基因3型（HCV-G3）通过病毒蛋白干扰VLDL分泌
• 威尔逊病（Wilson's disease）的铜代谢异常导致线粒体损伤
• 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症（LAL-D）呈现特征性泡沫样肝细胞

未来研究方向
亟待解决的关键问题包括：

• 建立酒精摄入的精准阈值：现有数据提示代谢异常者安全饮酒量可能需低于现行标准50%
• 开发双重作用靶点药物：如FXR/TGR5双重调节剂
• 探索基因多态性影响：PNPLA3 rs738409突变携带者对酒精敏感性增加3倍

这个新分类体系不仅解决了命名争议，更重要的是为个体化治疗提供了框架，特别是对MetALD这类复杂表型的认识突破，将显著改善临床决策和患者预后。