经食管超声心动图在青少年二叶式主动脉瓣成形术中诊断左回旋支闭塞的应用价值

本案例报道了一例15岁二叶式主动脉瓣患者行瓣膜成形术时发生的罕见并发症——缝合环成形术导致左回旋支(LCx)急性闭塞。研究团队通过术中经食管超声心动图(TEE)实时监测发现ST段抬高、局部室壁运动异常(RWMA)及LCx血流中断，及时手术干预解除缝合线压迫。该研究强调了TEE在冠状动脉并发症诊断中的关键作用，以及多学科协作对心脏手术安全性的重要意义。

　　

在心脏外科领域，二叶式主动脉瓣(BAV)是最常见的先天性心脏畸形之一，约1-2%的人群受累。这种解剖异常常导致主动脉瓣关闭不全或狭窄，年轻患者面临传统机械瓣置换术后需终身抗凝的困境。主动脉瓣成形术作为保留原生瓣膜的修复技术，虽能避免抗凝相关并发症，但其技术复杂性和术中风险尚未被充分认知。尤其当遇到BAV这种存在显著解剖变异的病例时，手术难度更呈几何级数增长——从瓣叶融合模式、交界角度到冠状动脉走行，每个细节都可能成为潜在的手术陷阱。

日本东京慈惠会医科大学的研究人员报道了一例极具警示意义的病例：一名15岁Sievers I型（右-无冠瓣融合）BAV患者，在行主动脉瓣成形术联合升主动脉置换时，突发左回旋支(LCx)闭塞。这篇发表在《JA Clinical Reports》的案例揭示了瓣膜修复术中一个鲜少被关注的并发症，同时验证了经食管超声心动图(TEE)在冠状动脉监测方面的独特价值。

研究团队运用了多项关键技术：术前冠状动脉CT血管造影排除先天畸形；术中实时TEE多平面评估（包括二维显像、彩色多普勒血流监测）；系统性的心脏节段运动分析；以及选择性顺行/逆行心脏停搏液灌注技术。值得注意的是，团队建立了完整的影像资料库，将术前基线数据与术中实时影像进行比对，这种标准化流程为快速诊断奠定了基础。

病例特征方面，这名青少年患者术前评估显示：BAV伴144°非对称交界、重度主动脉瓣反流、左室扩大（射血分数67.5%）。手术采用缝合环成形术+融合瓣叶中央折叠+窦部成形"三步法"重建策略。关键转折发生在脱离体外循环(CPB)时：心电监护出现II导联ST段抬高，TEE短轴视图立即捕捉到从侧壁延伸至下壁的节段性运动异常。彩色多普勒更直观显示LCx血流突然中断，而术前存档影像证实该血管原本通畅。这种"电-机械-血流"三联征象精准锁定罪魁祸首——过深的环形成形缝线。

紧急处理过程堪称多学科协作的典范：麻醉团队在2分钟内完成从异常发现到外科预警的闭环沟通；手术团队果断拆除可疑缝线；TEE实时确认LCx血流复通。尽管后续出现室颤，但通过及时除颤和优化瓣膜修复方案（放弃环形成形术），最终实现瓣膜功能完全恢复，术后5天超声显示无残余反流或狭窄。

讨论部分深刻指出三个临床启示：首先，BAV解剖变异显著增加LCx损伤风险，该血管通常走行于左房室沟，距主动脉瓣环仅5-10mm，在瓣环缩小操作时极易被缝线缠绕。三维CT重建清晰显示这种空间毗邻关系。其次，TEE监测需建立标准化流程，包括术前冠状动脉血流基线评估、术中系统性的节段运动分析、以及血流动力学变化时的快速比对能力。最后，心脏手术安全依赖于"无责备"文化下的即时预警机制，本案例中麻醉团队勇于质疑手术操作的态度，避免了可能的心肌梗死悲剧。

这项研究填补了主动脉瓣成形术并发症谱系的空白，首次详细记载LCx医源性闭塞的识别与处理全过程。其临床价值不仅在于警示BAV修复术中的冠状动脉风险，更开创性地提出TEE冠状动脉监测的标准化框架——将单纯的形态学评估升级为"结构-功能-血流"三位一体的综合监测体系。对于正在全球范围内推广的瓣膜修复技术而言，这些经验或将改写术中监测指南，最终惠及更多需要保留原生瓣膜的年轻患者。